腰椎圧迫骨折後、家族が転倒や再骨折を心配して常時付き添うと、本人の能力低下と家族の疲労が同時に進むことがあります。本人が一人で行えること、見守りが必要なこと、サービスへ任せることを整理します。
本記事では、夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。ためのケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代女性。夫が起き上がり、移動、更衣の全てに付き添っている。本人は歩行器で短距離移動できるが、夫は目を離せず外出できないと感じている。
- 本人は「夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。」と希望している。
- 家族は「安全は守りたいが、介護を続けるために自分の休む時間も確保したい。」と考えている。
治療、活動量、医療機器、動作方法は主治医・看護職・リハビリ職等の評価と指示を確認します。
利用者像の例
- 80代女性。夫が起き上がり、移動、更衣の全てに付き添っている。本人は歩行器で短距離移動できるが、夫は目を離せず外出できないと感じている。
- 本人は「夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。」と希望している。
- 家族は「安全は守りたいが、介護を続けるために自分の休む時間も確保したい。」と考えている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。
家族の意向
おすすめ文例
安全は守りたいが、介護を続けるために自分の休む時間も確保したい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代女性。夫が起き上がり、移動、更衣の全てに付き添っている。本人は歩行器で短距離移動できるが、夫は目を離せず外出できないと感じている。
本人には「夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。」という希望があり、現在行えている方法と生活上の役割を生かす必要がある。
起き上がり、移動、更衣等を専門職が評価し、具体的な見守り位置と介助量を共有する。訪問介護や通所介護の利用中に夫が休息・外出できる時間を確保する。夫の睡眠、体調、不安を確認し、必要時は短期入所等も検討する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が安全に行える動作と必要な介助を専門職と整理し、夫の先回りを減らす見守り方法、訪問・通所サービス、休息時間を組み合わせて、夫婦それぞれの生活を守りながら在宅生活を継続できるよう支援します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の「夫に頼りきりにならず、自分でできることを増やしたい。」という希望を尊重し、本人が一人で行う動作、夫が見守る動作、介助する動作を二人で確認できる。ことを目標に、家族と関係職種で支援方法と状態変化を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 夫婦ともに無理をせず、本人の力を使って自宅生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
夫婦ともに無理をせず、本人の力を使って自宅生活を続けたい。
長期目標
本人の自立と夫の休息が両立し、必要な支援を受けながら在宅生活を継続できる。
短期目標
本人が一人で行う動作、夫が見守る動作、介助する動作を二人で確認できる。
サービス内容
起き上がり、移動、更衣等を専門職が評価し、具体的な見守り位置と介助量を共有する。訪問介護や通所介護の利用中に夫が休息・外出できる時間を確保する。夫の睡眠、体調、不安を確認し、必要時は短期入所等も検討する。
課題② 痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。
長期目標
骨折後の状態変化を早期に相談し、必要な医療と介護を受けながら生活を継続できる。
短期目標
痛みの部位・強さ・動作との関係を言葉や記録で伝えられる。
サービス内容
本人が伝えやすい方法で痛み、しびれ、食欲、睡眠、服薬状況を確認し、急な痛みの増強、新たな転倒、下肢症状等がみられた場合は医療職へ速やかに連絡する。
課題③ 家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
長期目標
本人の自立と家族の生活が両立し、必要な支援を継続して受けられる。
短期目標
本人が行うこと、見守ること、支援を依頼することを家族と確認できる。
サービス内容
本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りした全面介助を避ける。家族の負担を確認し、訪問介護、通所系サービス、短期入所等を必要に応じて調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 夫婦ともに無理をせず、本人の力を使って自宅生活を続けたい。 | 本人の自立と夫の休息が両立し、必要な支援を受けながら在宅生活を継続できる。 | 本人が一人で行う動作、夫が見守る動作、介助する動作を二人で確認できる。 | 起き上がり、移動、更衣等を専門職が評価し、具体的な見守り位置と介助量を共有する。訪問介護や通所介護の利用中に夫が休息・外出できる時間を確保する。夫の睡眠、体調、不安を確認し、必要時は短期入所等も検討する。 |
| 痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。 | 骨折後の状態変化を早期に相談し、必要な医療と介護を受けながら生活を継続できる。 | 痛みの部位・強さ・動作との関係を言葉や記録で伝えられる。 | 本人が伝えやすい方法で痛み、しびれ、食欲、睡眠、服薬状況を確認し、急な痛みの増強、新たな転倒、下肢症状等がみられた場合は医療職へ速やかに連絡する。 |
| 家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。 | 本人の自立と家族の生活が両立し、必要な支援を継続して受けられる。 | 本人が行うこと、見守ること、支援を依頼することを家族と確認できる。 | 本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りした全面介助を避ける。家族の負担を確認し、訪問介護、通所系サービス、短期入所等を必要に応じて調整する。 |
家族介護負担・休息のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認します。
できる動作と方法を生かす
実際に使えている動作、伝達方法、道具、生活上の工夫を計画へ反映します。
変化時の相談を整える
本人の動作能力、介助量、夫の睡眠・体調・外出時間、不安、サービス利用への満足度を確認します。
文例を使うときのポイント
- 家族負担を本人の問題として扱わず、過介助を減らすことと家族が安心して離れられる仕組みを同時に整えます。
- 家族の不安と負担にも配慮します。
- 本人の体調、意思、満足感を継続して確認します。
まとめ
本人が安全に行える動作と必要な介助を専門職と整理し、夫の先回りを減らす見守り方法、訪問・通所サービス、休息時間を組み合わせて、夫婦それぞれの生活を守りながら在宅生活を継続できるよう支援します。
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