入院後は、病状が安定して退院できる状態になっていても、入院前と比べて体力や筋力が低下し、すぐに元の生活へ戻ることが難しい場合があります。自宅内の移動や排泄、入浴、更衣などに新たな支援が必要となり、本人だけでなく家族も退院後の生活に不安を感じることがあります。
こうした場合、ショートステイを一時的に活用しながら生活動作や体調を確認し、自宅で必要となる介助方法や福祉用具、サービス体制を整えることで、無理のない在宅復帰につなげることができます。ここでは、退院後すぐに自宅生活へ戻ることに不安がある方を想定し、ショートステイを活用した居宅サービス計画書第1表・第2表の文例を紹介します。
退院後のショートステイ利用以外の支援内容や生活課題に応じた文例は、ケアプラン文例一覧から探せます。
この文例が参考になるケース
- 入院をきっかけに体力や筋力が低下した
- 入院前と比べて移動や立ち上がりが不安定になった
- 排泄や入浴、更衣等に新たな介助が必要となった
- 本人はできるだけ早く自宅生活へ戻りたいと希望している
- 家族が退院後の介助方法に不安を感じている
- 自宅環境や福祉用具の調整が必要
- 訪問介護や通所サービス等の導入準備が必要
- 退院後の体調変化を継続して確認する必要がある
- ショートステイを経由して段階的な在宅復帰を検討している
※文例はそのまま使用するのではなく、入院理由、退院時の身体状態、ADL・IADL、医療上の留意点、自宅環境、家族の介護力、導入予定のサービス、本人・家族の意向などに合わせて調整してください。
想定する利用者像
肺炎による入院治療を終えて退院となったが、入院前と比べて下肢筋力や持久力が低下している。病棟内では歩行器を使用して移動しており、立ち上がりやトイレ動作には見守りが必要となっている。入浴、更衣についても以前より介助量が増えている。
本人はできるだけ早く自宅へ戻りたいと希望している。一方、家族は現在の身体状況で自宅生活ができるか、どの程度介助すればよいのか分からず不安を感じている。自宅の手すり設置や福祉用具、訪問・通所サービス等の準備にも時間が必要なため、ショートステイを利用しながら生活状況を確認し、段階的に在宅生活へ移行することを検討している。
利用者及び家族の生活に対する意向
本人の意向
おすすめ文例
できるだけ早く住み慣れた自宅へ戻りたい。入院前より体力が落ちているので、少しずつ身体を動かしながら自分でできることを増やしていきたい。
別の表現
また家で生活できるようになりたい。今は以前より動きにくいので、無理をせず必要な手助けを受けながら体力を戻していきたい。
家族の意向
おすすめ文例
本人が希望する自宅生活へ戻してあげたいが、入院前より介助が必要になっているため不安がある。ショートステイを利用しながら本人の状態や介助方法を確認し、自宅で生活できる準備を整えたい。
別の表現
自宅へ戻ることには賛成だが、今の状態で安全に生活できるか心配している。必要な福祉用具やサービスを整え、家族も介助方法を理解したうえで在宅生活を始めたい。
居宅サービス計画書 第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人には住み慣れた自宅へ戻り、これまでの生活を再開したいという希望がある。一方、入院生活による体力・筋力の低下がみられ、移動、排泄、入浴、更衣等に入院前よりも見守りや介助を必要としている。家族も在宅復帰を希望しているが、現在の介助量や安全な介助方法、自宅環境への対応に不安を感じている。ショートステイを活用し、本人の体調や生活動作を確認しながら活動量を段階的に高めるとともに、自宅で必要となる福祉用具、住宅環境、訪問・通所系サービス等を整える必要がある。また、家族が実際の介助方法や本人の能力を理解し、無理のない介護体制を構築したうえで、本人が安全に自宅生活へ移行できるよう支援することが課題である。
別の表現
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人は退院後も自宅での生活を希望しているが、入院前と比べ身体機能や日常生活動作が低下しており、現時点では自宅での生活に不安が残る状態である。家族についても介助方法や自宅で必要となる支援内容を十分に把握できておらず、退院直後から介護負担が大きくなることが懸念される。ショートステイ利用中に本人のADLや体力、健康状態を継続して確認し、本人が自ら行える動作を増やす支援を行うとともに、福祉用具や各種在宅サービスの調整を進める必要がある。本人、家族、医療機関、介護サービス事業所間で情報共有し、安心して在宅生活へ移行できる環境を整えることが必要である。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が希望する自宅生活への復帰を実現できるよう、退院後の身体機能や体調を踏まえて段階的に生活を整える。ショートステイ利用中は、食事、排泄、移動、入浴、更衣、睡眠等の生活状況を確認し、本人が自ら行える動作については見守りを中心としながら能力を維持・向上できるよう支援する。入院による活動量低下を考慮し、無理のない範囲で離床や歩行、日常生活動作の機会を確保する。病院から提供された医療情報、服薬内容、食事や水分管理、再発予防上の留意点等についてショートステイ事業所と共有し、体調変化の早期発見に努める。自宅復帰に向けては、家屋内の移動、トイレ、入浴、寝起き等の生活場面を想定し、必要な福祉用具や住宅環境の調整を進める。また、家族が本人の現在の能力や安全な介助方法を理解できるよう情報共有し、必要に応じて介助方法について助言する。訪問介護、通所サービス、訪問看護、福祉用具等の在宅サービスを本人の状態に合わせて調整し、退所後の支援が途切れないよう関係職種で連携する。本人の身体機能や体調、家族の介護力、自宅環境の整備状況を継続的に確認し、本人と家族が安心して自宅生活へ移行できる時期を検討しながら支援する。
別の表現
退院後すぐに無理をして自宅生活へ戻すのではなく、本人の心身状態と家族の受け入れ体制を確認しながら、安心して在宅復帰できる準備を進める。ショートステイでは本人の生活動作を実際の生活場面で確認し、できる動作と支援が必要な動作を整理する。本人が行える動作については過度に介助せず、移動や排泄、更衣等の日常生活の中で身体を動かす機会を確保する。体調については入院時の疾患や治療内容を踏まえて観察し、発熱、食欲低下、呼吸状態の変化、浮腫等がみられた場合には医療機関と連携する。家族には本人の状態や介助量を具体的に伝え、在宅生活を開始した際に家族だけで抱え込まないよう、訪問・通所系サービスや福祉用具を組み合わせた支援体制を整える。本人の回復状況や家族の不安、自宅環境の準備状況を確認しながらサービス担当者間で情報共有し、本人の希望を尊重した無理のない在宅復帰につなげる。
居宅サービス計画書 第2表の文例
ニーズ1
ニーズ
体調や身体の状態を整え、安心して自宅での生活に戻りたい。
長期目標
心身状態が安定し、必要な支援を受けながら自宅生活を継続できる。
短期目標
ショートステイ利用中に体調を安定させ、生活動作や必要な介助量を確認できる。
サービス内容
健康状態、食事、水分、排泄、睡眠等を確認し、退院後の状態変化を早期に把握する。医療上の留意点を共有し、必要時には医療機関と連携する。
ニーズ2
ニーズ
入院前のように、自分でできることを少しずつ増やしたい。
長期目標
現在の身体機能を生かし、自宅生活に必要な日常生活動作を行うことができる。
短期目標
体調に合わせて離床や移動、排泄、更衣等に取り組み、自分で行える動作を増やすことができる。
サービス内容
本人が行える生活動作は見守りを基本とし、必要な部分のみ介助する。日常生活の中で離床や歩行等の活動機会を確保し、身体機能の回復につなげる。
ニーズ3
ニーズ
自宅でも安全に生活できるよう、必要な環境や福祉用具を整えたい。
長期目標
本人の身体状況に合った住環境が整い、安全に自宅生活を送ることができる。
短期目標
退所までに自宅で必要となる福祉用具や生活環境について具体的に確認できる。
サービス内容
本人の移動、排泄、入浴、寝起き等の能力を確認し、自宅環境に合わせて必要な手すり、歩行補助具、ベッド等について関係職種と検討する。
ニーズ4
ニーズ
家族にも安心してもらい、無理なく自宅での生活を支えてもらいたい。
長期目標
家族が本人の状態や必要な介助方法を理解し、サービスを利用しながら無理なく在宅生活を支えることができる。
短期目標
家族が本人の現在の生活能力と介助が必要な場面を把握し、退所後の支援方法を確認できる。
サービス内容
本人の状態や介助方法を家族へ具体的に伝え、必要な在宅サービスについて説明・調整する。家族の不安や介護負担も確認し、無理のない支援体制を整える。
第2表の完成イメージ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 体調や身体の状態を整え、安心して自宅での生活に戻りたい。 | 心身状態が安定し、必要な支援を受けながら自宅生活を継続できる。 | ショートステイ利用中に体調を安定させ、生活動作や必要な介助量を確認できる。 | 健康状態や生活状況を確認し、退院後の状態変化を早期に把握する。医療上の留意点を共有する。 |
| 入院前のように、自分でできることを少しずつ増やしたい。 | 現在の身体機能を生かし、自宅生活に必要な日常生活動作を行うことができる。 | 体調に合わせて離床や移動、排泄、更衣等に取り組み、自分で行える動作を増やすことができる。 | 自分で行える動作は見守り、必要な部分のみ介助する。日常生活の中で活動機会を確保する。 |
| 自宅でも安全に生活できるよう、必要な環境や福祉用具を整えたい。 | 本人の身体状況に合った住環境が整い、安全に自宅生活を送ることができる。 | 退所までに自宅で必要となる福祉用具や生活環境について具体的に確認できる。 | 移動や排泄等の能力を確認し、必要な手すり、歩行補助具、ベッド等について関係職種と検討する。 |
| 家族にも安心してもらい、無理なく自宅での生活を支えてもらいたい。 | 家族が本人の状態や必要な介助方法を理解し、サービスを利用しながら無理なく在宅生活を支えることができる。 | 家族が本人の現在の生活能力と介助が必要な場面を把握し、退所後の支援方法を確認できる。 | 本人の状態や介助方法を家族へ伝え、必要な在宅サービスを調整する。家族の介護負担も確認する。 |
ケアプラン作成時のポイント
退院後のケアプランでは、「病院から退院できる状態」と「自宅で生活できる状態」を同じものとして考えないことが重要です。病状が安定していても、入院による体力低下や生活動作の変化により、自宅では新たな支援が必要となる場合があります。
ショートステイを活用する場合は、単なる退院後の一時的な滞在場所とするのではなく、本人の実際の生活能力を確認し、自宅で必要な環境やサービスを整えるための期間として位置付けることがポイントです。
文例を使うときのポイント
入院前にできていたことが退院時にも同じようにできるとは限りません。移動、排泄、入浴、更衣、食事等について、退院時点で本人がどこまで行えるのかを確認し、実際の状態に合わせて文例を調整します。
また、自宅復帰の準備状況は本人だけではなく、家族の介護力や住環境、福祉用具、サービス開始時期によっても変わります。本人の回復だけを待つのではなく、在宅側の支援体制を同時に整えていく視点が重要です。
まとめ
退院後すぐの在宅生活に不安がある場合は、ショートステイを活用しながら本人の体調や生活能力を確認し、自宅で必要となる支援を具体的に整える方法があります。
本人の「自宅へ戻りたい」という希望を尊重しながら、身体機能、医療面、住環境、家族の介護力、在宅サービスを一体的に調整することで、無理のない在宅復帰につなげることが重要です。
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