がんの在宅療養では、家族が本人の希望をかなえようとして介護を抱え込み、疲労や睡眠不足が強くなることがあります。
本記事では、本人の希望と家族の生活を両方確認し、専門職と役割を分けながら在宅療養を支えるケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 夜間の見守りと排泄介助が増え、妻の睡眠不足が続いている。
- 本人は介助が必要な場面と希望する方法を言葉で伝えられる。
- 妻は本人を入院させたくない気持ちから支援追加を断っている。
家族の介護力だけを前提とせず、医療・介護サービスと緊急時対応を本人・家族の意向に沿って調整する。
利用者像の例
- 82歳男性。がん療養中で、妻が主に介護している。
- 夜間の見守りと排泄介助が増え、妻の睡眠不足が続いている。
- 本人は介助が必要な場面と希望する方法を言葉で伝えられる。
- 妻は本人を入院させたくない気持ちから支援追加を断っている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
妻に無理をさせず、できれば一緒に自宅で過ごしたい。
家族の意向
おすすめ文例
本人を支えたいが、夜に眠れず体力の限界を感じている。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
本人は介助が必要な場面と希望する方法を言葉で伝えられる。
夜間の見守りと排泄介助が増え、妻の睡眠不足が続いている。 妻は本人を入院させたくない気持ちから支援追加を断っている。
本人の希望、妻が担える介助、外部支援、休息時間を具体的に分ける必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が妻に無理をさせず自宅で一緒に過ごしたい意向と必要な介助を伝えられる力を活かし、本人ができる動作を続けながら、夜間の排泄・見守りなど妻の負担が大きい場面を訪問看護・訪問介護・福祉用具等で補えるよう調整するとともに、妻が休息や睡眠を確保することを介護継続に必要な支援として共有し、本人・妻それぞれの気持ち、病状、介護負担の変化に応じて支援量と療養方法を繰り返し見直す。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人ができる動作を残し、家族の負担が大きい介助を医療・介護サービスで補う。家族の休息を確保し、病状と負担の変化に合わせて支援を見直す。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 妻に無理をさせず自宅で過ごしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
妻に無理をさせず自宅で過ごしたい。
長期目標
家族とサービスの支援を受けながら在宅生活を続けられる。
短期目標
自分でできる動作と介助が必要な場面を伝えられる。
サービス内容
介護職等が本人の能力を確認し、必要な部分のみ支援する。
課題② 家族も休息を取りながら介護したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族も休息を取りながら介護したい。
長期目標
家族が心身の健康を保ち介護を継続できる。
短期目標
妻が負担の大きい時間帯と介助を支援者へ伝えられる。
サービス内容
ケアマネジャー等が訪問支援や福祉用具を調整し、休息時間を確保する。
課題③ 病状や介護負担の変化を相談したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
病状や介護負担の変化を相談したい。
長期目標
状況に応じて支援量と療養方法を見直せる。
短期目標
本人・妻が困り事を定期的に相談できる。
サービス内容
医療・介護職が本人と家族の状態を共有し、サービス担当者間で調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 妻に無理をさせず自宅で過ごしたい。 | 家族とサービスの支援を受けながら在宅生活を続けられる。 | 自分でできる動作と介助が必要な場面を伝えられる。 | 介護職等が本人の能力を確認し、必要な部分のみ支援する。 |
| 家族も休息を取りながら介護したい。 | 家族が心身の健康を保ち介護を継続できる。 | 妻が負担の大きい時間帯と介助を支援者へ伝えられる。 | ケアマネジャー等が訪問支援や福祉用具を調整し、休息時間を確保する。 |
| 病状や介護負担の変化を相談したい。 | 状況に応じて支援量と療養方法を見直せる。 | 本人・妻が困り事を定期的に相談できる。 | 医療・介護職が本人と家族の状態を共有し、サービス担当者間で調整する。 |
がん療養と家族介護負担のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認する。
できる動作を活かす
実際に使えている方法や能力を計画へ反映する。
変化時の相談を整える
家族・サービス・医療職で観察項目と連絡方法を共有する。
文例を使うときのポイント
- 家族の介護力だけを前提とせず、医療・介護サービスと緊急時対応を本人・家族の意向に沿って調整する。
- 家族の不安と負担にも配慮する。
- 本人の体調と満足感を継続して確認する。
まとめ
がんの在宅療養を続けるには、家族の献身だけに頼らず、本人の能力と外部支援を組み合わせて家族の休息を確保することが大切です。
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