認知症のある利用者のケアプランでは、物忘れや見当識の低下だけではなく、本人がこれまでどのような生活を送り、これからどのように暮らしたいと考えているのかを捉えることが大切です。
ここでは、夫婦二人暮らしを続けたい認知症の利用者を例に、本人・家族の意向から、第1表、第2表までつながるケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 認知症があり物忘れが増えている
- 夫婦二人暮らしを続けている
- 基本的な身の回りのことはまだ自分で行えている
- 服薬や予定の管理には確認が必要になっている
- 通所介護などを利用しながら在宅生活を続けたい
- 家族の介護負担にも配慮が必要になっている
自分の担当ケースに近い部分だけ選んで活用してください。
※文例はそのまま使用するのではなく、本人の生活歴、希望、心身状態、家族状況などに合わせて調整してください。
利用者像の例
- 78歳・女性・要介護2
- 80歳の夫と二人暮らし
- 長女は市外在住で週末を中心に訪問している
- アルツハイマー型認知症
- 高血圧、変形性膝関節症あり
- 屋内移動は概ね自立
- 屋外は夫の付き添いがあれば歩行可能
- 更衣・食事は概ね自立
- 服薬、予定、入浴準備などに確認が必要
- 以前は買い物や料理を楽しみにしていた
- 通所介護週2回、訪問介護週1回利用
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例｜本人らしい生活を中心にする場合
忘れてしまうことは増えたけれど、できることまで人にやってもらいたくない。これからも夫とこの家で暮らし、体調の良い日は近所へ買い物にも行きたい。
別の表現①｜自立への思いが強い場合
時間がかかっても、自分でできることはこれからも自分で続けたい。夫に迷惑をかけすぎず、二人で今までの生活を続けていきたい。
別の表現②｜不安も言葉にしている場合
最近は忘れてしまうことが増えて少し心配だが、知らない場所へ移るより、夫と住み慣れた家で安心して暮らしたい。
家族の意向
おすすめ文例｜在宅生活を継続したい場合
本人が自宅で暮らしたいという気持ちはできるだけ大切にしたい。忘れることが増えているため、必要な部分は周囲で支えながら、夫婦二人での生活を続けてほしい。
別の表現｜家族の負担も増えている場合
できる限り本人の希望を尊重したいが、夫も高齢であり、一人で支えることには不安がある。介護サービスを利用しながら、家族だけに負担が集中しない形で生活を続けてほしい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
本人は認知症による物忘れを自覚しながらも、夫と住み慣れた自宅でこれまでの生活を続けたいという思いが強く、買い物や身の回りのことも可能な範囲で自分で行いたいと希望している。現在、基本的な身の回りの動作は概ね行えている一方、予定の管理、服薬確認、入浴準備などでは忘れることが増えている。また、外出時には道順への不安もみられる。本人が現在行えている生活動作や役割を維持しながら、認知機能の低下によって困難となっている部分を家族や介護サービスで補うことで、本人の自尊心を守り、夫婦での在宅生活を継続できるよう支援する必要がある。
別の表現｜家族負担をより意識する場合
本人は夫との在宅生活を希望しており、現在も食事や更衣など自分で行えている生活動作が多く残されている。一方、認知機能の低下に伴い服薬や予定の管理、外出時の安全確認などでは支援が必要となっている。夫も高齢であり、今後さらに介護負担が増加すると夫婦での生活継続が難しくなる可能性がある。本人のできることを活かす支援と、家族だけに負担を集中させないサービス調整を行い、夫婦双方が安心して生活できる環境を整える必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が大切にしてきた生活習慣や「自分でできることは自分で行いたい」という思いを尊重し、現在の能力を活かした生活を継続できるよう支援する。通所介護による活動・交流・入浴機会を確保するとともに、訪問介護や家族による服薬・生活状況の確認を行い、認知症による生活上の不安を補う。本人だけでなく夫の負担や体調にも配慮し、家族や関係職種で状態の変化を共有しながら、夫婦が安心して在宅生活を継続できる環境を整える。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人のできることや生活習慣を大切にしながら、認知症により困難となっている部分を家族や介護サービスで補う。夫の介護負担にも配慮し、関係職種で状態を共有しながら、本人と夫が安心して在宅生活を継続できるよう支援する。
第2表の文例
第2表では、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容が一つの流れになることを意識します。下記は、それぞれをつなげた記入例です。
課題① 住み慣れた自宅で夫との生活を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
物忘れがあっても、自分でできることを続けながら、夫と住み慣れた自宅で安心して暮らしたい。
ニーズの別表現｜本人の自立意欲を強く出す場合
必要な支援を受けながら、自分でできる身の回りのことは続け、夫と今までの生活を大切にして暮らしたい。
長期目標
必要な支援を受けながら、自分で行える生活動作を継続し、夫婦で安定した在宅生活を送ることができる。
短期目標
予定や服薬など忘れやすい部分について周囲の確認を受けながら、身の回りのことを可能な範囲で自分で行うことができる。
サービス内容
本人が自分で行えている生活動作は見守りを基本とし、予定や服薬など忘れやすい部分について家族・訪問介護・関係職種で確認する。生活リズムを整え、本人が安心して自宅で過ごせるよう支援する。
課題② 安全に入浴し清潔な生活を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自分でできることを続けながら、安全に入浴し、気持ちよく清潔な生活を送りたい。
長期目標
必要な見守りや介助を受けながら定期的に入浴し、清潔で快適な生活を継続できる。
短期目標
入浴の準備や声かけを受けながら、自分で行える洗身や更衣動作を継続できる。
サービス内容
通所介護で体調確認後に入浴支援を行う。本人が自分で行える洗身・更衣動作は見守り、必要以上に介助せず、困難な部分のみ支援する。
課題③ 外出や人との交流を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家の中だけで過ごすのではなく、人と話したり外へ出たりしながら、楽しみのある生活を続けたい。
ニーズの別表現｜以前の役割を意識する場合
以前のように買い物や外出を楽しみ、人とのつながりを持ちながら生活したい。
長期目標
安心して外出や他者との交流を続け、本人らしい楽しみや生活の張りを持って過ごすことができる。
短期目標
定期的に通所介護を利用し、職員や他利用者との会話や本人が興味を持てる活動に参加できる。
サービス内容
本人の生活歴や好みに配慮した活動や交流機会を提供する。分かりやすい声かけと安心できる環境を整え、無理なく通所や活動参加を継続できるよう支援する。
課題④ 家族も無理なく在宅介護を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
本人の希望する自宅生活を大切にしながら、夫や家族も無理をしすぎず安心して介護を続けたい。
長期目標
家族の介護負担が過度に増えることなく、本人と家族が安心して在宅生活を継続できる。
短期目標
通所介護の利用中に夫が休息や自分の時間を確保し、介護を離れて過ごす時間を持つことができる。
サービス内容
通所介護利用中の本人の状態を家族と共有するとともに、夫の体調や介護負担について定期的に確認する。負担の増加や本人の状態変化がみられた場合は、ケアマネジャーを中心に関係職種で支援内容を再検討する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 物忘れがあっても、自分でできることを続けながら、夫と住み慣れた自宅で安心して暮らしたい。 | 必要な支援を受けながら、自分で行える生活動作を継続し、夫婦で安定した在宅生活を送ることができる。 | 予定や服薬など忘れやすい部分について周囲の確認を受けながら、身の回りのことを可能な範囲で自分で行うことができる。 | 本人のできる生活動作は見守り、予定・服薬等の忘れやすい部分を家族や関係職種で確認する。 |
| 自分でできることを続けながら、安全に入浴し、気持ちよく清潔な生活を送りたい。 | 必要な支援を受けながら定期的に入浴し、清潔で快適な生活を継続できる。 | 入浴の準備や声かけを受けながら、自分で行える洗身や更衣動作を継続できる。 | 通所介護で入浴支援を行い、自分で行える動作は見守り、必要な部分のみ介助する。 |
| 家の中だけで過ごすのではなく、人と話したり外へ出たりしながら、楽しみのある生活を続けたい。 | 外出や交流を続け、本人らしい楽しみや生活の張りを持って過ごすことができる。 | 通所介護で職員や他利用者との会話や興味のある活動に参加できる。 | 本人の生活歴や好みに配慮した活動や交流機会を提供する。 |
| 本人の希望する自宅生活を大切にしながら、夫や家族も無理をしすぎず安心して介護を続けたい。 | 家族の介護負担が過度に増えることなく、本人と家族が安心して在宅生活を継続できる。 | 通所介護利用中に夫が休息や自分の時間を確保できる。 | 本人の状態と家族の介護負担を共有し、必要に応じて支援内容を再検討する。 |
認知症のケアプランで意識したいポイント
「できないこと」だけで課題を作らない
認知症があるからといって、生活のすべてに支援が必要になるわけではありません。現在も本人が行えている動作や、長年続けてきた生活習慣・役割を把握し、それらをできるだけ維持できる支援を考えます。
本人の言葉の背景まで考える
「家にいたい」「自分でやりたい」という言葉の背景には、自分の生活を自分で決めたい、家族と一緒に暮らしたい、これまでの生活を失いたくないといった思いが含まれていることがあります。本人の言葉をそのまま記録するだけでなく、生活歴や現在の状況と合わせて支援につなげます。
家族の生活も含めて考える
家族の介護負担についても、単に「レスパイトが必要」とするのではなく、誰がどのような介護を担い、何に負担や不安を感じているのかを整理します。本人の希望と家族の生活の両方を尊重し、無理なく在宅生活を継続できる支援を検討することが重要です。
文例を使うときのポイント
- 本人が実際に話した言葉や生活歴を反映する
- 「認知症だから」ではなく、生活の何に支障があるのかを書く
- 本人が現在できていることも課題分析に含める
- ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を一つの流れにつなげる
- 家族の希望だけで本人の生活目標を決めない
- 文例をそのまま貼り付けず、担当利用者の状況に合わせて修正する
まとめ
認知症のある利用者のケアプランでは、認知機能の低下だけに注目するのではなく、本人がこれまで大切にしてきた生活、現在もできていること、本人・家族が望む暮らしを丁寧に整理することが重要です。
本人の言葉から課題を分析し、第1表の援助方針、第2表のニーズ、長期目標、短期目標、サービス内容まで一貫性を持たせることで、「その人らしい生活」を支えるケアプランにつながります。
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