がんの在宅療養では、本人が自宅を希望していても、家族が症状変化や緊急時への不安から入院を望むことがあります。
本記事では、本人の療養場所の希望を確認し、訪問看護等と連携して自宅で安心して過ごすケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 自宅で過ごしたい希望があるが、痛みや息苦しさが時々強くなる。
- 本人は体調と希望を言葉で伝え、電話で支援者へ連絡できる。
- 長男夫婦は夜間の症状悪化と介護方法に強い不安を感じている。
症状緩和、緊急時対応、療養場所の判断は本人・家族・主治医・訪問看護等で繰り返し確認する。
利用者像の例
- 84歳女性。がん療養中で、長男夫婦と同居。
- 自宅で過ごしたい希望があるが、痛みや息苦しさが時々強くなる。
- 本人は体調と希望を言葉で伝え、電話で支援者へ連絡できる。
- 長男夫婦は夜間の症状悪化と介護方法に強い不安を感じている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
できる限り住み慣れた家で家族と過ごし、苦しい時は助けてほしい。
家族の意向
おすすめ文例
本人の希望を尊重したいが、夜間や急変時の対応を知りたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
本人は体調と希望を言葉で伝え、電話で支援者へ連絡できる。
自宅で過ごしたい希望があるが、痛みや息苦しさが時々強くなる。 長男夫婦は夜間の症状悪化と介護方法に強い不安を感じている。
本人の希望、日常の支援、夜間連絡、家族が行う介助の範囲を具体化する必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が住み慣れた自宅で家族と過ごしたい意向と体調・希望を伝えられる力を中心に、主治医、訪問看護、介護サービスが症状緩和と生活支援の役割を共有し、本人が苦痛や不安を我慢せず連絡できる方法を整えるとともに、家族へ無理な医療的対応を求めず日常の介助方法と夜間・休日の相談先を明確にし、本人の気持ちや家族の負担、病状の変化に応じて療養方法を繰り返し話し合いながら安心した在宅生活を支える。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の自宅療養の希望を中心に、訪問看護・主治医・介護サービスの役割と夜間連絡を整える。家族だけで抱え込まず、病状と意向の変化に応じて支援方法を見直す。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。
長期目標
必要な医療・介護を受けながら自宅療養を続けられる。
短期目標
苦痛や不安を家族・訪問看護へ伝えられる。
サービス内容
訪問看護等が症状と生活状況を確認し、主治医と連携して支援する。
課題② 夜間や休日も安心して相談したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
夜間や休日も安心して相談したい。
長期目標
症状変化時に適切な支援へつながることができる。
短期目標
連絡先と電話する目安を本人・家族が確認できる。
サービス内容
医療・介護職が夜間休日の連絡手順と緊急時対応を共有する。
課題③ 家族だけで介護を抱え込まないようにしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族だけで介護を抱え込まないようにしたい。
長期目標
家族が休息を取りながら本人を支えられる。
短期目標
難しい介助や不安を支援者へ相談できる。
サービス内容
ケアマネジャー等が家族負担を確認し、訪問介護や短期的支援を調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。 | 必要な医療・介護を受けながら自宅療養を続けられる。 | 苦痛や不安を家族・訪問看護へ伝えられる。 | 訪問看護等が症状と生活状況を確認し、主治医と連携して支援する。 |
| 夜間や休日も安心して相談したい。 | 症状変化時に適切な支援へつながることができる。 | 連絡先と電話する目安を本人・家族が確認できる。 | 医療・介護職が夜間休日の連絡手順と緊急時対応を共有する。 |
| 家族だけで介護を抱え込まないようにしたい。 | 家族が休息を取りながら本人を支えられる。 | 難しい介助や不安を支援者へ相談できる。 | ケアマネジャー等が家族負担を確認し、訪問介護や短期的支援を調整する。 |
がん在宅療養のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認する。
できる動作を活かす
実際に使えている方法や能力を計画へ反映する。
変化時の相談を整える
家族・サービス・医療職で観察項目と連絡方法を共有する。
文例を使うときのポイント
- 症状緩和、緊急時対応、療養場所の判断は本人・家族・主治医・訪問看護等で繰り返し確認する。
- 家族の不安と負担にも配慮する。
- 本人の体調と満足感を継続して確認する。
まとめ
がんの在宅療養では、本人の希望を中心に医療・介護の役割と緊急連絡を具体化し、家族が抱え込まない体制を整えることが大切です。
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