ケアプラン文例【糖尿病・独居生活】｜体調変化を相談できる第1表・第2表の記入例

糖尿病のある独居高齢者では、食事、服薬、体調変化への対応を本人だけに求めると不安や負担が大きくなります。

本記事では、本人の自己管理能力を活かし、見守りと相談先を組み合わせて在宅生活を続けるケアプラン文例を紹介します。

この記事が参考になるケース

• 朝食と服薬は習慣化しているが、体調不良時の相談が遅れやすい。
• 電話連絡と配食受け取りは自分でできる。
• 遠方の娘は毎日連絡できず心配している。

緊急時対応や服薬・食事の判断は、主治医等の指示と本人の意向を踏まえて個別に整える。

利用者像の例

• 83歳男性。独居で2型糖尿病の内服治療中。
• 朝食と服薬は習慣化しているが、体調不良時の相談が遅れやすい。
• 電話連絡と配食受け取りは自分でできる。
• 遠方の娘は毎日連絡できず心配している。

本人・家族の意向の文例

本人の意向

おすすめ文例

できるだけ今の家で暮らしたい。困った時に相談できる人がいると安心する。

家族の意向

おすすめ文例

本人の生活を尊重しながら、変化を早めに知りたい。

第1表の文例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

おすすめ文例

本人は食事準備、服薬、電話連絡ができ、在宅継続の意思が明確である。

体調不良時に我慢しやすく、食事摂取低下や服薬状況の変化が周囲へ伝わりにくい。

配食、訪問、電話確認を組み合わせ、本人が選べる連絡方法と緊急時の対応を整える必要がある。

総合的な援助の方針

おすすめ文例

本人が長年暮らした自宅での生活を継続できるよう、習慣化している食事と服薬は本人の役割として尊重し、配食、訪問介護、訪問看護、家族の連絡を本人が負担に感じない頻度で組み合わせ、食事摂取、服薬、体調、生活状況の変化を関係者で共有するとともに、本人が不調を感じた時に迷わず連絡できる相手と方法、連絡が取れない場合の確認手順をあらかじめ決め、必要時には速やかに医療職へつなぐ。

別の表現｜短めにまとめたい場合

本人の自己管理と在宅生活の希望を尊重し、配食・訪問・家族連絡を組み合わせて変化を共有し、不調時の連絡先と確認手順を明確にする。

第2表の文例

見守りを増やすことだけでなく、本人が安心して助けを求められる関係を整えます。

課題①　今の家で自分らしく暮らし続けたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

今の家で自分らしく暮らし続けたい。

長期目標

必要な見守りを受けながら在宅生活を継続できる。

短期目標

本人が希望する曜日に配食と訪問支援を利用できる。

サービス内容

ケアマネジャーは本人の希望を確認し、支援頻度と役割を調整する。

課題②　体調が悪い時に早めに相談したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

体調が悪い時に早めに相談したい。

長期目標

不調時に決めた連絡先へ自分から連絡できる。

短期目標

電話の近くに連絡先を置き、一つの相手へ連絡できる。

サービス内容

訪問看護等が相談すべき変化を説明し、連絡先と対応手順を共有する。

課題③　食事と服薬の習慣を保ちたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

食事と服薬の習慣を保ちたい。

長期目標

自分で行える確認を続け、必要時に支援を受けられる。

短期目標

配食受け取りと朝薬の確認を日課として続けられる。

サービス内容

支援者は食事摂取と服薬状況を否定せず確認し、変化を医療職へ共有する。

第2表の完成イメージ

上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。

※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。

独居生活のケアプラン作成ポイント

見守りの頻度を本人と決める

過干渉にならない方法を選ぶ。

連絡不能時を想定する

家族、事業所、医療職の確認順を決める。

日常の変化を見る

数値だけでなく食事・睡眠・活動を確認する。

文例を使うときのポイント

• 緊急連絡先を見やすい場所へ置く。
• 個人情報共有は本人の同意を得る。
• 季節や体調で支援頻度を見直す。

まとめ

独居の糖尿病支援では、本人の力を活かしながら日常の変化を共有し、相談できる仕組みを整えます。

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