定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、短時間の定期訪問と随時の連絡・対応を組み合わせ、独居や夜間を含む在宅生活を支えます。本人が一人で行えることと訪問が必要な時間帯を具体化します。
本記事では、夜間の排泄と急な体調変化に不安がある独居の方を想定した定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代男性。一人暮らし。日中は自分で排泄・服薬できるが、夜間の起き上がりと転倒に不安があり、体調悪化時に助けを呼べるか心配している。
- 本人は「必要な時だけ助けてもらい、自宅で一人暮らしを続けたい。」と希望している。
- 家族は「夜間と急な体調変化に対応できる仕組みを整えたい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
必要な時だけ助けてもらい、自宅で一人暮らしを続けたい。
家族の意向
おすすめ文例
夜間と急な体調変化に対応できる仕組みを整えたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代男性。一人暮らし。日中は自分で排泄・服薬できるが、夜間の起き上がりと転倒に不安があり、体調悪化時に助けを呼べるか心配している。
本人には「必要な時だけ助けてもらい、自宅で一人暮らしを続けたい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
夜間の排泄時間、起き上がり、移動、転倒リスクを確認し、短時間の定期訪問で必要な介助を行う。本人ができる工程は見守る。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が日中に自分で行える排泄・服薬を続けながら、夜間の定期訪問と随時連絡を体調・生活リズムに合わせて設定し、介護と看護が情報を共有して独居生活の安心と自立を支えます。
別の表現｜短めにまとめたい場合
日中にできる排泄・服薬は本人に任せ、夜間の定期訪問と必要時の連絡方法を介護・看護で共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 夜間も安全に排泄し、自宅で一人暮らしを続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
夜間も安全に排泄し、自宅で一人暮らしを続けたい。
長期目標
必要な時間に支援を受け、昼夜を通して安全な排泄と移動を継続できる。
短期目標
夜間の訪問時間と呼出方法を理解し、必要時にオペレーターへ連絡できる。
サービス内容
夜間の排泄時間、起き上がり、移動、転倒リスクを確認し、短時間の定期訪問で必要な介助を行う。本人ができる工程は見守る。
課題② 体調変化や困り事をいつでも相談したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
体調変化や困り事をいつでも相談したい。
長期目標
急な変化にも早期に対応を受け、不要な不安や重症化を防げる。
短期目標
随時連絡端末を手元に置き、症状と場所を伝えられる。
サービス内容
連絡端末の操作を確認し、随時対応・訪問の流れを共有する。看護職と連携し、医療的判断は指示に従う。
課題③ 訪問回数を体調と生活に合わせて調整したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
訪問回数を体調と生活に合わせて調整したい。
長期目標
過不足のない支援により、本人の自立と安心が両立する。
短期目標
訪問で助かったことと不要だったことをケアマネジャーへ伝えられる。
サービス内容
定期訪問と随時対応の記録を共有し、本人の生活リズム、能力、家族支援の変化に応じて内容と時間を見直す。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 夜間も安全に排泄し、自宅で一人暮らしを続けたい。 | 必要な時間に支援を受け、昼夜を通して安全な排泄と移動を継続できる。 | 夜間の訪問時間と呼出方法を理解し、必要時にオペレーターへ連絡できる。 | 夜間の排泄時間、起き上がり、移動、転倒リスクを確認し、短時間の定期訪問で必要な介助を行う。本人ができる工程は見守る。 |
| 体調変化や困り事をいつでも相談したい。 | 急な変化にも早期に対応を受け、不要な不安や重症化を防げる。 | 随時連絡端末を手元に置き、症状と場所を伝えられる。 | 連絡端末の操作を確認し、随時対応・訪問の流れを共有する。看護職と連携し、医療的判断は指示に従う。 |
| 訪問回数を体調と生活に合わせて調整したい。 | 過不足のない支援により、本人の自立と安心が両立する。 | 訪問で助かったことと不要だったことをケアマネジャーへ伝えられる。 | 定期訪問と随時対応の記録を共有し、本人の生活リズム、能力、家族支援の変化に応じて内容と時間を見直す。 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
夜間排泄、転倒、随時連絡、訪問時間、本人ができた動作、体調、安心感、介護・看護の情報共有を確認します。
文例を使うときのポイント
- 地域の提供体制、利用要件、訪問内容を事業所・保険者へ確認し、定期訪問と随時対応の役割を具体的に記載します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
夜間排泄の介助と随時の呼出方法を具体化し、訪問記録と本人の実感から支援の時間・内容を見直します。
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