ALSで呼吸筋の力が低下した場合は、息苦しさ、痰の出しにくさ、睡眠状態などを継続して確認し、医療職の指示に沿って呼吸補助機器を使用します。設定や治療判断を介護職が行わず、本人が安心して過ごせる連携体制を整えます。
本記事では、息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。ためのケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 60代男性。在宅で非侵襲的陽圧換気療法を使用している。夜間にマスクのずれが気になり妻を呼ぶことが増え、本人も妻の疲労を心配している。
- 本人は「息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。」と希望している。
- 家族は「異常時の連絡方法を理解し、夜間も安心して支えられる体制がほしい。」と考えている。
治療、活動量、医療機器、動作方法は主治医・看護職・リハビリ職等の評価と指示を確認します。
利用者像の例
- 60代男性。在宅で非侵襲的陽圧換気療法を使用している。夜間にマスクのずれが気になり妻を呼ぶことが増え、本人も妻の疲労を心配している。
- 本人は「息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。」と希望している。
- 家族は「異常時の連絡方法を理解し、夜間も安心して支えられる体制がほしい。」と考えている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。
家族の意向
おすすめ文例
異常時の連絡方法を理解し、夜間も安心して支えられる体制がほしい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
60代男性。在宅で非侵襲的陽圧換気療法を使用している。夜間にマスクのずれが気になり妻を呼ぶことが増え、本人も妻の疲労を心配している。
本人には「息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。」という希望があり、現在行えている方法と生活上の役割を生かす必要がある。
訪問看護が呼吸状態、痰、睡眠、皮膚、機器使用状況を確認し、設定変更は医師等の指示に従う。本人が使える呼び出し方法を整え、家族と事業所で緊急連絡先と対応順序を共有する。機器業者の保守と物品管理を確認する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の自宅療養の希望を尊重し、呼吸状態の観察、医療職が指示した機器管理、痰への対応、夜間支援、緊急連絡を家族・訪問看護・関係事業所で共有して、安心して生活できる体制を整えます。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の「息苦しさへの不安を減らし、自宅で家族と落ち着いて暮らしたい。」という希望を尊重し、息苦しさや機器の異常時に決めた方法で支援者へ伝え、連絡手順に沿って対応を受けられる。ことを目標に、家族と関係職種で支援方法と状態変化を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 呼吸の不安を減らし、必要な機器を使いながら自宅で安心して暮らしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
呼吸の不安を減らし、必要な機器を使いながら自宅で安心して暮らしたい。
長期目標
呼吸状態の変化に早く対応できる体制のもと、本人が望む在宅生活を継続できる。
短期目標
息苦しさや機器の異常時に決めた方法で支援者へ伝え、連絡手順に沿って対応を受けられる。
サービス内容
訪問看護が呼吸状態、痰、睡眠、皮膚、機器使用状況を確認し、設定変更は医師等の指示に従う。本人が使える呼び出し方法を整え、家族と事業所で緊急連絡先と対応順序を共有する。機器業者の保守と物品管理を確認する。
課題② 体調や身体機能の変化を適切に伝え、必要な医療と支援を受けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
体調や身体機能の変化を適切に伝え、必要な医療と支援を受けたい。
長期目標
状態変化を早期に相談し、本人が選んだ療養生活を継続できる。
短期目標
呼吸、嚥下、筋力、疲労、痛み等の変化を本人に合う方法で伝えられる。
サービス内容
本人が伝えやすい方法で症状と生活への影響を確認し、急な呼吸・嚥下の変化や著しい筋力低下等は主治医・訪問看護へ速やかに連絡する。
課題③ 本人と家族が役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
本人と家族が役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
長期目標
本人の意思決定と家族の健康が守られ、必要なサービスを継続して利用できる。
短期目標
本人が行うこと、支援を受けること、緊急時の連絡方法を関係者で確認できる。
サービス内容
本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りや過介助を避ける。家族の睡眠・体調・負担を確認し、訪問介護、訪問看護、通所、短期入所等を調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 呼吸の不安を減らし、必要な機器を使いながら自宅で安心して暮らしたい。 | 呼吸状態の変化に早く対応できる体制のもと、本人が望む在宅生活を継続できる。 | 息苦しさや機器の異常時に決めた方法で支援者へ伝え、連絡手順に沿って対応を受けられる。 | 訪問看護が呼吸状態、痰、睡眠、皮膚、機器使用状況を確認し、設定変更は医師等の指示に従う。本人が使える呼び出し方法を整え、家族と事業所で緊急連絡先と対応順序を共有する。機器業者の保守と物品管理を確認する。 |
| 体調や身体機能の変化を適切に伝え、必要な医療と支援を受けたい。 | 状態変化を早期に相談し、本人が選んだ療養生活を継続できる。 | 呼吸、嚥下、筋力、疲労、痛み等の変化を本人に合う方法で伝えられる。 | 本人が伝えやすい方法で症状と生活への影響を確認し、急な呼吸・嚥下の変化や著しい筋力低下等は主治医・訪問看護へ速やかに連絡する。 |
| 本人と家族が役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。 | 本人の意思決定と家族の健康が守られ、必要なサービスを継続して利用できる。 | 本人が行うこと、支援を受けること、緊急時の連絡方法を関係者で確認できる。 | 本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りや過介助を避ける。家族の睡眠・体調・負担を確認し、訪問介護、訪問看護、通所、短期入所等を調整する。 |
呼吸・在宅療養のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認します。
できる動作と方法を生かす
実際に使えている動作、伝達方法、道具、生活上の工夫を計画へ反映します。
変化時の相談を整える
息苦しさ、呼吸数、痰、睡眠、機器使用時間、皮膚トラブル、夜間呼び出し、家族負担を確認します。
文例を使うときのポイント
- 呼吸機器の設定や医療処置をケアプランで独自に決めず、主治医・訪問看護・機器事業者との連携内容を具体化します。
- 家族の不安と負担にも配慮します。
- 本人の体調、意思、満足感を継続して確認します。
まとめ
本人の自宅療養の希望を尊重し、呼吸状態の観察、医療職が指示した機器管理、痰への対応、夜間支援、緊急連絡を家族・訪問看護・関係事業所で共有して、安心して生活できる体制を整えます。
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