以前の利用内容をそのまま再開すると負担が合わない可能性があり、退院時の動作条件と今の疲れに合わせた送迎・移動・活動の調整が必要である。 通所介護での支援を自宅の生活へつなげ、本人が何を続けたいかを軸に計画を組み立てます。
本記事では、骨折後・通所再開を扱う架空事例のケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代女性。大腿骨骨折の退院後で歩行器を使用。以前通っていた事業所で友人との手芸を再開したい。
- 本人は「無理をせず、また友達と手芸をしたい。」と希望している。
- 家族は「退院時に教わった動き方で通えるようにしてほしい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
無理をせず、また友達と手芸をしたい。
家族の意向
おすすめ文例
退院時に教わった動き方で通えるようにしてほしい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代女性。大腿骨骨折の退院後で歩行器を使用。以前通っていた事業所で友人との手芸を再開したい。
以前の利用内容をそのまま再開すると負担が合わない可能性があり、退院時の動作条件と今の疲れに合わせた送迎・移動・活動の調整が必要である。
指導員が退院時の情報を確認し、動線・椅子・介助方法を共有する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
馴染みの友人と手芸を再開したい希望を中心に、退院時の荷重や動作に関する指示を関係者で確認し、送迎から休憩まで現在の能力に合う方法へ調整して帰宅後の疲れや痛みを見ながら利用内容を見直します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
退院時の指示と今の体力に合わせて通い方を整え、友人と手芸を楽しむ時間を再開します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 安心して席まで移動したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
安心して席まで移動したい。
長期目標
確認した方法で事業所内を移動できる。
短期目標
歩行器を使う場面と介助を頼む場面を職員と確認できる。
サービス内容
指導員が退院時の情報を確認し、動線・椅子・介助方法を共有する。
課題② 友人と手芸を再開したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
友人と手芸を再開したい。
長期目標
体調に合わせて馴染みの活動を楽しめる。
短期目標
座って取り組める工程を一つ選べる。
サービス内容
職員が作業姿勢と道具の位置を整え、痛みや疲れに応じて休憩と中断を提案する。
課題③ 帰宅してからも無理なく暮らしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
帰宅してからも無理なく暮らしたい。
長期目標
通所と家庭生活を両立できる。
短期目標
利用後の痛みや翌日の疲れを伝えられる。
サービス内容
家族から利用後の変化を聞き、医療職への相談が必要な変化を共有して時間や活動量を見直す。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 安心して席まで移動したい。 | 確認した方法で事業所内を移動できる。 | 歩行器を使う場面と介助を頼む場面を職員と確認できる。 | 指導員が退院時の情報を確認し、動線・椅子・介助方法を共有する。 |
| 友人と手芸を再開したい。 | 体調に合わせて馴染みの活動を楽しめる。 | 座って取り組める工程を一つ選べる。 | 職員が作業姿勢と道具の位置を整え、痛みや疲れに応じて休憩と中断を提案する。 |
| 帰宅してからも無理なく暮らしたい。 | 通所と家庭生活を両立できる。 | 利用後の痛みや翌日の疲れを伝えられる。 | 家族から利用後の変化を聞き、医療職への相談が必要な変化を共有して時間や活動量を見直す。 |
通所介護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
歩行器を使う場面と介助を頼む場面を職員と確認できる。座って取り組める工程を一つ選べる。利用後の痛みや翌日の疲れを伝えられる。 利用中と帰宅後の変化を本人・家族・職員で振り返ります。
文例を使うときのポイント
- 骨折前の能力を前提にせず、退院後に確認された動作条件と本人の感覚を計画に反映します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
通所再開後は送迎、移動、手芸、休憩ごとの痛みと疲労を確認します。退院時の指示を守りつつ、帰宅後や翌日の状態から活動量を調整します。
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