高齢者同士で生活を支え合う老老介護では、介護する家族自身にも持病や体力低下があり、日々の介助が大きな負担となっている場合があります。現在は何とか介護を続けられていても、介護者の疲労や体調悪化をきっかけに、在宅生活を継続することが難しくなることもあります。
ショートステイを定期的に活用することで、本人が必要な支援を受けながら安全に過ごすとともに、高齢の家族が身体を休めたり、自身の通院や生活時間を確保したりすることができます。ここでは、高齢の家族が主介護者となっているケースを想定し、ショートステイを活用した居宅サービス計画書第1表・第2表の文例を紹介します。
この文例が参考になるケース
- 高齢の夫婦またはきょうだいで生活している
- 介護者自身にも持病や体力低下がある
- 移動、排泄、入浴、更衣等に介助が必要
- 介護者が腰痛や疲労を訴えている
- 介護者自身の通院機会を確保する必要がある
- 本人・家族ともにできるだけ自宅生活を続けたいと希望している
- 介護を代われる家族が少ない
- 介護者が無理をして介護を続けている
- 定期的なショートステイ利用を検討している
※文例はそのまま使用するのではなく、本人のADL・IADL、認知機能、介護者の年齢や健康状態、家族構成、介護量、利用しているサービス、本人・家族の意向などに合わせて調整してください。
想定する利用者像
高齢の夫婦二人で生活している。本人は屋内を杖で移動しているが、入浴、更衣、排泄の一部には妻の介助を必要としている。食事や服薬の準備も妻が行っており、日常生活の多くを家族の支援によって維持している。
妻自身も高齢で腰痛や膝痛があり、通院を続けている。本人を支えるために介助を続けているが、最近は疲労が抜けにくく、外出や自身の受診を控えることも増えている。本人・妻ともに今後も自宅で一緒に生活したいと希望しているため、定期的なショートステイを利用して妻の休息や通院時間を確保することを検討している。
利用者及び家族の生活に対する意向
本人の意向
おすすめ文例
これからも妻と一緒に今の家で生活したい。妻にも無理をしてほしくないので、必要なときにはショートステイを利用しながら生活を続けたい。
別の表現
できるだけ自宅で夫婦一緒に暮らしていきたい。自分でできることは続け、妻が疲れているときにはサービスを利用したい。
家族の意向
おすすめ文例
できる限り自宅で一緒に暮らしていきたいが、自分も年齢とともに体力が落ち、介助を負担に感じることが増えている。ショートステイを利用して休息や通院の時間を確保しながら、無理なく介護を続けたい。
別の表現
本人の在宅生活を支えたい気持ちは変わらないが、自分自身の体調も心配になってきた。必要なサービスを利用し、自分の健康も守りながら夫婦での生活を続けたい。
居宅サービス計画書 第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人と家族は今後も住み慣れた自宅で夫婦一緒に生活を継続することを希望している。本人は移動や身の回りのことについて自ら行える動作が残されている一方、入浴、更衣、排泄等の一部に家族の介助を必要としている。主介護者である家族自身も高齢であり、腰痛や膝痛等の身体的負担を抱えながら日常的な介護を続けていることから、今後の体力低下や健康状態の悪化によって在宅介護の継続が困難となる可能性がある。本人の残存能力を生かして介護量を必要以上に増やさない支援を行うとともに、ショートステイを計画的に活用して家族が介護から離れ、休息や自身の通院、生活時間を確保できる環境を整える必要がある。本人と家族双方の心身状態を継続的に確認し、無理のない介護体制を構築することが課題である。
別の表現
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人には家族と自宅で暮らし続けたいという希望があり、家族もその思いを支えたいと考えている。一方、本人の日常生活には継続的な見守りや介助が必要であり、その多くを高齢の家族が担っている。介護者自身にも持病や身体機能の低下がみられ、介護による疲労の蓄積や自身の通院機会の減少がみられていることから、介護者の健康維持を含めた支援が必要である。定期的なショートステイ利用により本人の生活を安全に支えるとともに、家族が休息や受診の時間を確保し、本人・家族双方が無理なく在宅生活を継続できる体制を整える必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人と家族が希望する住み慣れた自宅での生活を継続できるよう、本人だけでなく介護を担う家族の健康状態や生活状況にも配慮した支援を行う。本人については、自ら行える移動、食事、整容等の生活動作を継続できるよう見守りを基本とし、必要な部分のみ介助することで現在の生活機能を維持し、家族の介護量軽減にもつなげる。ショートステイ利用時には、自宅での介助方法、使用している福祉用具、生活リズム、健康管理上の留意点等を事業所と共有し、自宅と大きく異ならない支援が受けられるよう調整する。家族については、腰痛や膝痛等の身体症状、睡眠、疲労、通院状況、介護負担感を継続的に確認し、定期的なショートステイ利用により介護から離れて休息できる時間や自身の通院・外出の機会を確保する。家族が無理な移乗や入浴介助等を行っている場合には介助方法を見直し、必要に応じて福祉用具や訪問・通所系サービスの活用を検討する。本人または家族の心身状態に変化がみられた場合には、介護量やサービス利用状況を再評価し、本人と家族のどちらか一方に過度な負担が集中しない支援体制を整えながら、夫婦での在宅生活を継続できるよう支援する。
別の表現
本人の生活を支えることと同時に、高齢の介護者自身の生活と健康を守ることを重視する。本人ができる生活動作については必要以上に家族が介助せず、自分で行える環境や福祉用具を整えることで本人の自立と家族の負担軽減を図る。ショートステイを定期的に活用し、家族が介護を行わない日を確保するとともに、通院、買い物、友人との交流、休息等、自身の生活を維持できる時間を持てるよう支援する。本人の利用中の様子について家族やケアマネジャーと共有し、本人のADLや健康状態に変化がないか確認する。家族についても体調や介護継続への不安を定期的に確認し、無理をしている状況がみられる場合には、ショートステイの利用頻度や訪問介護、通所サービス、福祉用具等の追加を検討する。本人と家族双方が安心して生活を続けられることを目標に、状況に応じて支援内容を柔軟に見直す。
居宅サービス計画書 第2表の文例
ニーズ1
ニーズ
これからも夫婦で支え合いながら、住み慣れた自宅で生活したい。
長期目標
本人と家族がともに無理のない状態で、自宅での生活を継続できる。
短期目標
必要なサービスを利用しながら、本人と家族双方の生活リズムを安定して保つことができる。
サービス内容
本人の心身状態と家族の介護状況を確認し、ショートステイや他サービスを組み合わせながら無理のない在宅生活を支援する。
ニーズ2
ニーズ
自分でできることは続け、家族に頼りすぎず生活したい。
長期目標
現在行えている生活動作を維持し、必要以上に家族の介助を受けずに生活できる。
短期目標
移動や整容、食事等、自分で行える動作をショートステイ利用中も継続できる。
サービス内容
本人が自ら行える生活動作については見守りを基本とし、必要な部分のみ介助する。福祉用具等も活用して自立した動作を支援する。
ニーズ3
ニーズ
家族にも身体を休め、自分の健康を大切にしてほしい。
長期目標
家族が自身の健康を維持しながら、無理のない範囲で介護を継続できる。
短期目標
ショートステイ利用中に家族が休息や自身の通院時間を確保できる。
サービス内容
ショートステイを計画的に利用し、家族が介護から離れて休息や通院、外出等の時間を確保できるよう支援する。
ニーズ4
ニーズ
家族の身体に負担をかけすぎず、安全に介助してもらいたい。
長期目標
本人・家族双方に身体的負担の少ない介助方法や生活環境が整う。
短期目標
移動や入浴等の負担が大きい介助について、安全で負担の少ない方法を家族が確認できる。
サービス内容
本人の身体状況と家族の介護力を確認し、必要に応じて福祉用具、介助方法、サービス内容を見直す。家族が無理な姿勢や力任せの介助を行わないよう支援する。
第2表の完成イメージ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| これからも夫婦で支え合いながら、住み慣れた自宅で生活したい。 | 本人と家族がともに無理のない状態で、自宅での生活を継続できる。 | 必要なサービスを利用しながら、本人と家族双方の生活リズムを安定して保つことができる。 | 本人の心身状態と家族の介護状況を確認し、ショートステイや他サービスを組み合わせながら在宅生活を支援する。 |
| 自分でできることは続け、家族に頼りすぎず生活したい。 | 現在行えている生活動作を維持し、必要以上に家族の介助を受けずに生活できる。 | 自分で行える生活動作をショートステイ利用中も継続できる。 | 本人が行える動作は見守りを基本とし、必要な部分のみ介助する。 |
| 家族にも身体を休め、自分の健康を大切にしてほしい。 | 家族が自身の健康を維持しながら、無理のない範囲で介護を継続できる。 | ショートステイ利用中に家族が休息や自身の通院時間を確保できる。 | ショートステイを計画的に利用し、家族の休息、通院、外出等の時間を確保する。 |
| 家族の身体に負担をかけすぎず、安全に介助してもらいたい。 | 本人・家族双方に身体的負担の少ない介助方法や生活環境が整う。 | 負担が大きい介助について、安全で負担の少ない方法を家族が確認できる。 | 介護力を確認し、必要に応じて福祉用具、介助方法、サービス内容を見直す。 |
ケアプラン作成時のポイント
老老介護のケアプランでは、本人の状態だけでなく、介護を担う家族の身体機能や持病、通院状況、生活そのものを把握することが重要です。介護者が「まだできる」と話していても、実際には無理をしている場合があります。
また、本人の自立支援は介護者の負担軽減にもつながります。本人が行える生活動作まで家族が介助していないかを確認し、福祉用具や他サービスも活用しながら、夫婦双方に無理の少ない生活を組み立てます。
文例を使うときのポイント
「介護者が高齢」という情報だけで負担が大きいと判断するのではなく、具体的にどの介助が負担なのか、介護者自身にどのような疾患や身体症状があるのか、休息や通院時間を確保できているかを確認して文例を調整します。
ショートステイ利用後には、介護者の疲労が軽減したか、休息や通院の時間を確保できたかも確認します。本人の状態だけでなく、介護者の変化もモニタリングすることで、在宅生活の継続可能性をより具体的に評価できます。
まとめ
老老介護では、本人を支える家族自身も支援を必要とする存在として捉えることが重要です。介護者が体調を崩してから支援を増やすのではなく、無理をしすぎない段階から休息やサービス利用の機会を確保します。
本人の残存能力を生かした自立支援と、ショートステイによる介護者の休息、福祉用具や他サービスによる介護負担軽減を組み合わせることで、本人と家族双方が安心して自宅生活を続けられるケアプランにつなげます。
コメント