一人暮らしを続けている高齢者の中には、身の回りのことをある程度自分で行えていても、体調不良時や夜間、入浴、服薬、食事管理などに不安を抱えている方もいます。家族が近くに住んでいても毎日の支援が難しい場合や、定期的な訪問だけでは生活上の不安を十分に解消できないこともあります。
ショートステイを定期的に利用することで、健康状態や生活状況を確認する機会を持ち、自宅以外にも安心して過ごせる場所を確保することができます。ここでは、独居生活をできる限り継続したい方を想定し、ショートステイを活用した居宅サービス計画書第1表・第2表の文例を紹介します。
この文例が参考になるケース
- 一人暮らしを続けている
- 本人は今後も住み慣れた自宅で生活したいと希望している
- 基本的な身の回りのことは自分で行えている
- 入浴や移動、家事など一部の生活動作に支援が必要
- 体調不良時や夜間の生活に不安がある
- 家族は別居しており、毎日の支援は難しい
- 服薬や食事、健康管理に不安がみられる
- 閉じこもりや活動量の低下が心配されている
- 定期的なショートステイ利用を検討している
※文例はそのまま使用するのではなく、本人の生活歴、ADL・IADL、認知機能、家族との関係、緊急時の対応方法、利用しているサービス、本人・家族の意向などに合わせて調整してください。
想定する利用者像
一人暮らしを続けており、屋内移動や食事、排泄、整容など基本的な身の回りのことは概ね自分で行っている。買い物や掃除など一部の家事には支援を受けており、入浴時や体調がすぐれないときには不安を感じることがある。
本人は長年暮らしてきた自宅で今後も生活を続けたいと希望している。別居家族が定期的に訪問や電話で様子を確認しているが、仕事や家庭の事情もあり毎日の支援は難しい。最近は夜間を一人で過ごす不安が強く、家族が泊まって見守る日があるが継続は難しい。在宅日を保ちつつ、家族の宿泊支援が難しい日に短期入所を利用することを検討している。
利用者及び家族の生活に対する意向
本人の意向
おすすめ文例
できることは自分で続けながら、これからも住み慣れた自宅で生活したい。一人で過ごすことに不安を感じることもあるため、必要なときにはショートステイなどを利用しながら安心して暮らしたい。
別の表現
今の家での生活をできるだけ続けたい。何でも人にしてもらうのではなく、自分でできることはこれからも続けたいが、体調が悪いときや一人でいることが心配なときには支援を受けたい。
家族の意向
おすすめ文例
本人が希望している一人暮らしをできる限り続けてもらいたい。一方で、離れて暮らしているため、体調不良時や夜間に何かあったときのことを心配している。必要なサービスを利用し、本人が安心して生活できる環境を整えてほしい。
別の表現
本人の自宅で暮らしたいという気持ちは尊重したいが、毎日様子を確認することは難しく、体調や生活状況に不安がある。ショートステイや他のサービスを利用しながら、安全に一人暮らしを続けられるようにしたい。
居宅サービス計画書 第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人は住み慣れた自宅で一人暮らしを継続することを希望しており、現在も身の回りのことについて自ら行える動作が多く残されている。一方、入浴や家事等の一部には支援を必要としており、体調不良時や夜間に一人で過ごすことへの不安もみられている。別居家族による支援には時間的な制約があることから、本人の残存能力を生かして現在の生活機能を維持するとともに、ショートステイや訪問・通所系サービス等を活用し、定期的に健康状態や生活状況を確認できる体制を整える必要がある。また、本人が自宅以外にも安心して過ごせる場所を確保し、急な体調変化や生活上の不安が生じた際にも支援につながる環境を整えながら、本人が安心して一人暮らしを継続できるよう支援することが課題である。
別の表現
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人には現在の自宅で自分らしい生活を続けたいという希望があり、家族も本人の意思を尊重している。本人は基本的な日常生活動作を概ね自立して行えているものの、体調変化や入浴、家事等について不安を抱える場面がみられている。また、独居のため本人の状態変化を早期に把握しにくく、別居家族にも日常的な支援には限界がある。本人が有している生活能力を維持しながら、ショートステイを含む各種サービスを組み合わせて定期的に状態を確認し、緊急時にも円滑に支援へつながる体制を整えることで、安全で安定した在宅生活を継続できるよう支援する必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が基本的な移動・食事・排泄を行える力を保ち、在宅日は訪問支援で入浴・家事を補い、通所で食事・活動と日中の状態を確認する。夜間を一人で過ごせず家族の宿泊支援も難しい日は、本人の意向と事業所の受入れを確認して短期入所を調整する。在宅日の連絡時刻・手段と確認担当者を本人の同意を得て決め、予定の連絡がなく本人からも発信できない時は、家族の電話、事前に協力を得た支援者による安否確認へつなぐ。緊急時は通常の確認順序を待たず、決めた通報先へ連絡する。利用後は本人の不安と生活動作、家族の宿泊支援回数、連絡体制が機能したかをケアマネジャーが確認し、宿泊支援と在宅サービスの分担を見直す。
別の表現
本人の「今の家で暮らし続けたい」という希望を尊重し、本人がこれまで行ってきた生活動作や役割を可能な限り維持できるよう支援する。独居であることのみを理由に過度な支援を行うのではなく、本人が自ら行えることと支援が必要なことを整理し、自立した生活を継続できる環境を整える。定期的なショートステイ利用により、自宅とは異なる環境でも安心して過ごせる機会を設けるとともに、食事、服薬、睡眠、排泄、移動等の生活状況を確認し、状態変化の早期発見につなげる。別居家族、ケアマネジャー、各サービス事業所が本人の状況を共有し、日常生活の変化や支援上の課題を把握する。体調悪化やADL・IADLの低下がみられた場合には、訪問系サービスや通所サービス、福祉用具等の追加・調整を検討する。緊急時の連絡・対応方法についても本人、家族、関係者間で確認し、本人が安心感を持って在宅生活を続けられる支援体制を整える。
居宅サービス計画書 第2表の文例
ニーズ1
ニーズ
必要な支援を受けながら、これからも住み慣れた自宅で一人暮らしを続けたい。
長期目標
本人が安心感を持ち、自分らしい一人暮らしを継続できる。
短期目標
在宅日の支援と宿泊が必要な日を確認し、必要な見守りを受けて夜間を過ごせる。
サービス内容
夜間を一人で過ごせず家族の宿泊支援も難しい日は、本人の意向と受入れ状況を確認して短期入所を調整する。在宅日は訪問支援で入浴・家事を補い、通所で食事・活動と状態を確認し、結果を共有する。
ニーズ2
ニーズ
自分でできることはこれからも続け、今の身体の状態を保ちたい。
長期目標
現在行えている生活動作を維持し、自分でできることを継続できる。
短期目標
ショートステイ利用中も、移動や整容、着替え等の本人が行える生活動作を継続できる。
サービス内容
本人のADLや身体状況を確認し、自分で行える動作については見守りを基本とする。必要な部分のみ支援し、生活機能や活動性の維持につなげる。
ニーズ3
ニーズ
体調が悪くなったときや困ったときにも、安心して支援を受けられるようにしたい。
長期目標
体調変化や生活上の問題が生じた場合に、早期に必要な支援につながることができる。
短期目標
本人・家族・関係者が緊急時の連絡方法や対応方法を共有できる。
サービス内容
本人の同意を得て連絡時刻・手段と確認担当者を決める。予定の連絡がなく本人からも発信できない場合は、別居家族が電話し、応答がなければ事前に協力を得た支援者へ安否確認を依頼する。緊急時は通常の確認順序を待たず、決めた通報先へ連絡する。
ニーズ4
ニーズ
家に閉じこもらず、人との関わりを持ちながら生活したい。
長期目標
他者との交流や外出の機会を持ち、生活にメリハリを感じながら過ごすことができる。
短期目標
ショートステイ利用時に職員や他利用者との交流や活動に無理のない範囲で参加できる。
サービス内容
本人の希望や体調に合わせて他者との交流や活動参加の機会を提供する。強制することなく、本人が安心して過ごせる環境の中で社会的なつながりを維持できるよう支援する。
第2表の完成イメージ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 必要な支援を受けながら、これからも住み慣れた自宅で一人暮らしを続けたい。 | 本人が安心感を持ち、自分らしい一人暮らしを継続できる。 | 在宅日の支援と宿泊が必要な日を確認し、必要な見守りを受けて夜間を過ごせる。 | 夜間を一人で過ごせず家族の宿泊支援も難しい日は、本人の意向と受入れ状況を確認して短期入所を調整する。在宅日は訪問支援で入浴・家事を補い、通所で食事・活動と状態を確認し、結果を共有する。 |
| 自分でできることはこれからも続け、今の身体の状態を保ちたい。 | 現在行えている生活動作を維持し、自分でできることを継続できる。 | ショートステイ利用中も、本人が行える生活動作を継続できる。 | 自分で行える動作は見守りを基本とし、必要な部分のみ支援して生活機能や活動性の維持につなげる。 |
| 体調が悪くなったときや困ったときにも、安心して支援を受けられるようにしたい。 | 体調変化や生活上の問題が生じた場合に、早期に必要な支援につながることができる。 | 本人・家族・関係者が緊急時の連絡方法や対応方法を共有できる。 | 本人の同意を得て連絡時刻・手段と確認担当者を決める。予定の連絡がなく本人からも発信できない場合は、別居家族が電話し、応答がなければ事前に協力を得た支援者へ安否確認を依頼する。緊急時は通常の確認順序を待たず、決めた通報先へ連絡する。 |
| 家に閉じこもらず、人との関わりを持ちながら生活したい。 | 他者との交流や外出の機会を持ち、生活にメリハリを感じながら過ごすことができる。 | ショートステイ利用時に職員や他利用者との交流や活動に無理のない範囲で参加できる。 | 本人の希望や体調に合わせ、交流や活動参加の機会を提供し、社会的なつながりを維持できるよう支援する。 |
ケアプラン作成時のポイント
独居のケアプランでは、「一人暮らしだから危険」と判断して支援を増やすのではなく、本人が現在どこまで自分で生活できているのかを具体的に把握することが重要です。できている生活動作や本人の役割を維持しながら、不安や危険が生じやすい部分に必要な支援を組み合わせます。
ショートステイについても、家族のレスパイトだけではなく、定期的な健康・生活状態の確認、自宅以外の安心できる居場所づくり、緊急時を見据えた利用経験の確保など、独居ならではの目的を明確にして位置付けることが大切です。
文例を使うときのポイント
独居といっても、家族との距離や訪問頻度、近隣住民との関係、本人のADL・IADL、認知機能、服薬管理能力などによって生活上の課題は異なります。「独居」という情報だけで文例を使用せず、本人が実際に困っている生活場面を確認して内容を調整します。
利用前後の不安、本人が行った生活動作、家族の宿泊支援回数、在宅日の連絡不成立を記録します。宿泊しても不安が軽減しない、帰宅後の生活動作が低下する、安否確認が滞る場合は、短期入所の日数を増やすだけでなく、訪問・通所・連絡体制の分担を本人と見直します。
まとめ
一人暮らしの方にショートステイを位置付ける場合は、「独居だから利用する」のではなく、本人が希望する在宅生活をどのように安全に継続するかという視点で考えます。
本人の残存能力や生活習慣を尊重しながら、定期的な状態確認、安心できる居場所の確保、緊急時の支援体制、社会的なつながりを組み合わせることで、本人が自分らしい一人暮らしを続けられるケアプランにつなげます。
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