脳梗塞後遺症のある利用者では、片麻痺や筋力低下、バランス能力の低下などにより、歩行・移乗・入浴・更衣などの日常生活動作に支援が必要となることがあります。通所介護計画書では、身体機能だけでなく、自宅での生活や本人が続けたい活動を踏まえ、残存能力を活かした目標を設定することが大切です。この記事では、脳梗塞後遺症のある利用者を想定した長期目標・短期目標・サービス内容の文例を紹介します。
脳梗塞後遺症の通所介護計画書を作成するポイント
脳梗塞後遺症では、麻痺の程度や高次脳機能障害、失語症、感覚障害などによって生活上の課題が異なります。「麻痺がある」という情報だけで目標を決めるのではなく、本人が実際にどの動作を行えているか、どの場面で介助が必要なのかを確認します。また、自宅での役割や外出など、本人が続けたい生活につながる目標を設定することが重要です。
利用者像の例
・要介護2
・妻と二人暮らし
・脳梗塞後遺症による右片麻痺あり
・屋内は杖と手すりを使用して移動
・屋外歩行には見守りが必要
・入浴時は一部介助が必要
・立ち上がりや方向転換時にふらつきがみられる
・本人は「できるだけ自分で歩いて生活したい」と希望している
本人・家族の意向
本人の意向
できるだけ自分で歩き、今までと同じように自宅で生活を続けたい。
家族の意向
転倒に気をつけながら、できることは自分で続けてほしい。
長期目標の文例
残存能力を活かしながら、安全に自宅内を移動し在宅生活を継続できる。
麻痺側に配慮しながら現在の身体機能を維持し、できる日常生活動作を継続できる。
必要な支援を受けながら外出や社会参加の機会を維持できる。
短期目標の文例
杖や手すりを使用し、見守りのもとで安全に歩行できる。
安定した立ち上がりや方向転換が行えるようになり、転倒リスクを軽減できる。
麻痺側の状態に配慮しながら、更衣や整容など本人ができる動作を継続できる。
サービス内容の文例
立ち上がり・歩行・方向転換などの動作練習を行い、安全な移動能力の維持・向上を図る。
麻痺側の関節可動域や筋力低下に配慮しながら、無理のない範囲で機能訓練を実施する。
入浴や更衣では本人が行える動作を活かし、困難な部分のみ見守りや介助を行う。
転倒リスクや疲労状態を確認しながら活動量を確保し、在宅生活での活動につなげる。
脳梗塞後遺症の計画書で意識したいこと
脳梗塞後遺症では、身体機能の改善だけを目標とするのではなく、その機能を生活の中でどのように活かすかを考えることが重要です。「歩行能力を向上する」だけではなく、「自宅のトイレまで安全に移動する」「家族と外出する」など、具体的な生活場面につなげることで、より実践的な計画書になります。
まとめ
脳梗塞後遺症の通所介護計画書では、麻痺や身体機能の状態だけでなく、本人が現在できている動作や続けたい生活を把握することが大切です。残存能力を活かしながら、長期目標・短期目標・サービス内容を実際の生活場面につなげることで、自立支援につながる計画書になります。
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