ケアプラン文例【慢性腎臓病・独居・体調管理】｜変化を相談して暮らす第1表・第2表の記入例

慢性腎臓病のある一人暮らしの人では、食事、服薬、体重確認を本人だけで抱え込み、体調変化の相談が遅れることがあります。

本記事では、本人の生活能力を活かし、必要な見守りと連絡体制を整えて一人暮らしを続けるケアプラン文例を紹介します。

この記事が参考になるケース

• 日常生活は概ね自立しているが、浮腫や疲労がある。
• 電話と簡単な記録は自分で使用できる。
• 離れて暮らす家族は急な体調悪化を心配している。

食事、水分、服薬、受診基準は主治医等の指示を確認し、本人の同意を得て関係者間で共有する。

利用者像の例

• 76歳男性。慢性腎臓病で独居、娘が市外に住んでいる。
• 食事、排泄、室内移動、電話は自立している。
• 足のむくみがあっても数日様子を見る傾向がある。
• 娘は毎日訪問できず、一人暮らしの継続に不安がある。

本人・家族の意向の文例

本人の意向

おすすめ文例

自分でできる生活は続け、変化がある時は早めに周りへ相談したい。

家族の意向

おすすめ文例

本人の一人暮らしを尊重しながら、体調悪化を早く知れるようにしたい。

第1表の文例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

おすすめ文例

本人は日常生活を自分で行い、電話と記録を使って状況を伝えられる。

体調変化を我慢する傾向があり、見守り頻度と緊急時の連絡順が明確でない。

本人の意思を尊重し、日常の確認項目、連絡方法、家族・サービスの役割を整える必要がある。

総合的な援助の方針

おすすめ文例

本人が住み慣れた自宅で一人暮らしを続けたい意向と日常生活・電話連絡の能力を活かし、主治医等の指示に沿って体重、浮腫、食欲、尿量、服薬状況等を無理なく確認できる簡単な記録を整えるとともに、訪問看護や介護サービス、娘が本人の同意のもとで定期的に普段の状態を共有し、変化を我慢せず相談できる声かけと夜間・休日を含む連絡先を見える場所に示し、連絡が取れない場合や急な体調悪化時に速やかに対応できる体制をつくる。

別の表現｜短めにまとめたい場合

本人の生活能力を活かし、簡単な体調記録と定期的な見守りを組み合わせて独居を支援する。相談先と緊急時対応を見える形にし、変化時は早めに連絡する。

第2表の文例

独居をやめる前提ではなく、本人が変化を伝え、必要な支援を求められることを目標にします。

課題①　自分で体調を確認しながら一人暮らしを続けたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

自分で体調を確認しながら一人暮らしを続けたい。

長期目標

必要な見守りを受けながら自宅生活を継続できる。

短期目標

体重、浮腫、食欲、服薬を簡単な表で確認できる。

サービス内容

訪問看護や介護職が本人の記録と普段の状態を定期的に確認する。

課題②　変化を我慢せず早めに相談したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

変化を我慢せず早めに相談したい。

長期目標

体調の変化を適切な相手へ伝えられる。

短期目標

いつもと違うむくみや疲労を電話で伝えられる。

サービス内容

本人・家族・支援者が相談基準と連絡先を共有する。

課題③　離れて暮らす家族にも安心してもらいたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

離れて暮らす家族にも安心してもらいたい。

長期目標

本人の希望を守りながら家族の不安を軽減できる。

短期目標

本人が同意した方法で定期的に安否を共有できる。

サービス内容

ケアマネジャー等が見守り頻度、情報共有範囲、緊急時対応を調整する。

第2表の完成イメージ

上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。

※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。

慢性腎臓病と独居生活のケアプラン作成ポイント

本人の能力を基準にする

独居という理由だけで一律に生活を制限しない。

確認項目を絞る

本人が毎日続けられる内容にする。

連絡不能時も決める

家族と支援者がいつ、どのように対応するか共有する。

文例を使うときのポイント

• 情報共有の範囲は本人の同意を得る。
• 食事や服薬を本人だけの責任にしない。
• 急な呼吸苦や意識変化は緊急対応につなげる。

まとめ

慢性腎臓病の独居支援では、本人の生活能力を活かしながら、体調確認、定期的な見守り、緊急連絡を具体的に整えることが大切です。

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