機能面の変化だけで利用終了を決めず、地域活動で必要な支援と本人の安心を評価し、段階的な試行と相談先を整える必要がある。 通所リハビリで評価した動作を家庭で試し、本人の希望する暮らしへつなげる架空事例です。
本記事では、地域活動への移行・目標見直しを扱い、本人・家族の意向から第1表・第2表まで一貫した文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 70代男性。通所リハで歩行が安定し、近所の体操会に関心がある。一方で利用回数を減らすことに不安も感じている。
- 本人は「地域の体操会へ行きたいが、困った時は相談したい。」と希望している。
- 家族は「急に支援をなくさず、本人が納得して進めたい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
地域の体操会へ行きたいが、困った時は相談したい。
家族の意向
おすすめ文例
急に支援をなくさず、本人が納得して進めたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
70代男性。通所リハで歩行が安定し、近所の体操会に関心がある。一方で利用回数を減らすことに不安も感じている。
機能面の変化だけで利用終了を決めず、地域活動で必要な支援と本人の安心を評価し、段階的な試行と相談先を整える必要がある。
専門職が本人と生活上の変化を振り返り、医師の判断も踏まえて支援課題を整理する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の「地域の体操会へ行きたいが、困った時は相談したい」という希望を尊重し、訓練そのものではなく生活上の実現を目標とします。機能面の変化だけで利用終了を決めず、地域活動で必要な支援と本人の安心を評価し、段階的な試行と相談先を整える必要がある。本人が納得して地域の体操会へ参加できるよう、医師と専門職が生活目標の達成状況を確認し、ケアマネジャーが活動先の条件や相談体制を調整して試行後の負担と不安を振り返りながら通所リハの役割を見直します。家族が考える「急に支援をなくさず、本人が納得して進めたい」にも目を向け、試行後の状態を共有し、利用回数等の変更は本人の意向と医師・関係者の検討に基づき調整することで、安全面と本人らしい役割が両立しているかを継続して確認します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
地域活動を試した結果と本人の安心を確かめ、相談先を残しながら支援の形を調整します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 今できることを確かめたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
今できることを確かめたい。
長期目標
自分の状態を理解して次の目標を選べる。
短期目標
達成できた生活動作と残る不安を話せる。
サービス内容
専門職が本人と生活上の変化を振り返り、医師の判断も踏まえて支援課題を整理する。
課題② 地域の体操会を試したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
地域の体操会を試したい。
長期目標
希望する地域活動へ無理なく参加できる。
短期目標
場所や内容、援助の条件を確認して見学を検討できる。
サービス内容
ケアマネジャーが活動先の情報と移動方法を確認し、本人が選ぶ試行を支援する。
課題③ 困った時の相談先を持ちたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
困った時の相談先を持ちたい。
長期目標
支援が変わっても必要な相談を受けられる。
短期目標
相談先と見直しの時期を本人・家族が確認できる。
サービス内容
試行後の状態を共有し、利用回数等の変更は本人の意向と医師・関係者の検討に基づき調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 今できることを確かめたい。 | 自分の状態を理解して次の目標を選べる。 | 達成できた生活動作と残る不安を話せる。 | 専門職が本人と生活上の変化を振り返り、医師の判断も踏まえて支援課題を整理する。 |
| 地域の体操会を試したい。 | 希望する地域活動へ無理なく参加できる。 | 場所や内容、援助の条件を確認して見学を検討できる。 | ケアマネジャーが活動先の情報と移動方法を確認し、本人が選ぶ試行を支援する。 |
| 困った時の相談先を持ちたい。 | 支援が変わっても必要な相談を受けられる。 | 相談先と見直しの時期を本人・家族が確認できる。 | 試行後の状態を共有し、利用回数等の変更は本人の意向と医師・関係者の検討に基づき調整する。 |
通所リハビリテーションのケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
達成できた生活動作と残る不安を話せる。場所や内容、援助の条件を確認して見学を検討できる。相談先と見直しの時期を本人・家族が確認できる。 通所での実施状況と家庭で試した結果を共有し、難しかった条件から支援を見直します。
文例を使うときのポイント
- 機能が改善しただけで卒業を急がせず、地域での実行と本人の納得を見直しの根拠にします。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
地域の体操会への移行は、通所リハを急に終了するのではなく、活動先の条件と相談先を整え、段階的に試すことが重要です。参加後の疲労や不安、家族の受け止めを確認し、本人の納得を基に利用回数や支援の役割を見直します。
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