がん療養では病状や生活状況により希望する療養場所が変化することがあり、一度の話し合いだけで決めることはできません。
本記事では、本人が大切にしたい生活と療養場所の希望を繰り返し話し、関係者で共有するケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 自宅で過ごしたい気持ちと、家族へ迷惑をかけたくない気持ちの間で揺れている。
- 本人は落ち着いた場面で大切にしたいことと不安を言葉で伝えられる。
- 次女は本人の本音が分からず、療養場所の判断を迫られていると感じている。
療養場所や治療に関する意思決定は本人の理解と意思を中心に、主治医・看護師等と繰り返し確認し、変更可能であることを共有する。
利用者像の例
- 81歳女性。がん療養中で、次女と同居。
- 自宅で過ごしたい気持ちと、家族へ迷惑をかけたくない気持ちの間で揺れている。
- 本人は落ち着いた場面で大切にしたいことと不安を言葉で伝えられる。
- 次女は本人の本音が分からず、療養場所の判断を迫られていると感じている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
家族の負担も考えながら、自分が安心できる場所を一緒に考えたい。
家族の意向
おすすめ文例
本人の気持ちを聞き、必要な支援を知ったうえで一緒に決めたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
本人は落ち着いた場面で大切にしたいことと不安を言葉で伝えられる。
自宅で過ごしたい気持ちと、家族へ迷惑をかけたくない気持ちの間で揺れている。 次女は本人の本音が分からず、療養場所の判断を迫られていると感じている。
本人が大切にすること、不安、家族負担、利用可能な支援を分けて確認し、結論を急がず共有する必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が家族の負担も考えながら安心できる療養場所を選びたい意向と大切にしたいことを伝えられる力を尊重し、体調が落ち着いた時に本人が望む生活、避けたいこと、不安、支援してほしい内容を主治医・看護師・家族と繰り返し確認するとともに、在宅・入院等それぞれで利用できる支援と家族が担える範囲を具体的に説明し、一度の結論に固定せず病状や本人・家族の気持ちの変化に応じて選択を見直せるよう支援する。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人が大切にしたい生活と不安を繰り返し確認し、利用できる支援を説明したうえで療養場所を一緒に考える。決定を固定せず、状況や気持ちの変化に応じて見直す。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 自分が大切にしたいことを家族へ伝えたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自分が大切にしたいことを家族へ伝えたい。
長期目標
本人の価値観と希望が療養支援に反映される。
短期目標
望む生活、避けたいこと、不安を一つずつ話せる。
サービス内容
医療・介護職が本人の理解と体調に合わせて対話の機会をつくる。
課題② 利用できる支援を知って療養場所を考えたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
利用できる支援を知って療養場所を考えたい。
長期目標
支援内容を理解し、本人と家族が納得して選択できる。
短期目標
在宅・入院等で受けられる支援を確認できる。
サービス内容
主治医、看護師、ケアマネジャー等が選択肢と支援体制を説明する。
課題③ 気持ちが変わった時は相談し直したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
気持ちが変わった時は相談し直したい。
長期目標
病状や意向の変化に応じて支援方法を見直せる。
短期目標
希望の変化を家族・支援者へ伝えられる。
サービス内容
関係職種が本人・家族の意向を定期的に確認し、記録と共有を行う。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自分が大切にしたいことを家族へ伝えたい。 | 本人の価値観と希望が療養支援に反映される。 | 望む生活、避けたいこと、不安を一つずつ話せる。 | 医療・介護職が本人の理解と体調に合わせて対話の機会をつくる。 |
| 利用できる支援を知って療養場所を考えたい。 | 支援内容を理解し、本人と家族が納得して選択できる。 | 在宅・入院等で受けられる支援を確認できる。 | 主治医、看護師、ケアマネジャー等が選択肢と支援体制を説明する。 |
| 気持ちが変わった時は相談し直したい。 | 病状や意向の変化に応じて支援方法を見直せる。 | 希望の変化を家族・支援者へ伝えられる。 | 関係職種が本人・家族の意向を定期的に確認し、記録と共有を行う。 |
がん療養の意思決定支援に関するポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認する。
できる動作を活かす
実際に使えている方法や能力を計画へ反映する。
変化時の相談を整える
家族・サービス・医療職で観察項目と連絡方法を共有する。
文例を使うときのポイント
- 療養場所や治療に関する意思決定は本人の理解と意思を中心に、主治医・看護師等と繰り返し確認し、変更可能であることを共有する。
- 家族の不安と負担にも配慮する。
- 本人の体調と満足感を継続して確認する。
まとめ
がん療養の意思決定支援では、結論を急がず本人が大切にしたい生活を繰り返し確認し、状況に応じて選び直せるよう支えることが大切です。
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