ケアプラン文例【慢性腎臓病・浮腫・体重確認】｜毎日の変化に気づく第1表・第2表の記入例

慢性腎臓病では浮腫や体重の変化がみられることがあり、本人が普段との違いに気づいて早めに伝えることが重要です。

本記事では、本人が無理なく体重と浮腫を確認し、変化を家族・医療職へ伝えるケアプラン文例を紹介します。

この記事が参考になるケース

• 足のむくみがあるが、本人は年齢のせいと考えている。
• 手すりがあれば安全に体重計へ乗れる。
• 家族とサービス事業所で記録方法が異なる。

体重変化や浮腫への対応、受診の目安は病状により異なるため、主治医・看護師等の指示を確認する。

利用者像の例

• 82歳男性。慢性腎臓病で保存的治療を継続している。
• 朝は手すりを使って体重計に乗ることができる。
• 夕方に足のむくみがあるが相談が遅れやすい。
• 妻と通所介護で別々に体重を記録している。

本人・家族の意向の文例

本人の意向

おすすめ文例

毎日の変化を自分でも分かるようにし、悪くなる前に相談したい。

家族の意向

おすすめ文例

体重とむくみを同じ方法で確認し、受診の判断につなげたい。

第1表の文例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

おすすめ文例

本人は支持物があれば安全に体重測定でき、変化を理解する力もある。

記録が分散し、浮腫や体重増加を医療職へ伝える時期が遅れやすい。

測定条件、記録場所、観察項目、相談基準を本人・家族・支援者で統一する必要がある。

総合的な援助の方針

おすすめ文例

本人が体調の変化を自分で把握して早めに相談したい意向と体重計を使用できる力を活かし、転倒しない設置場所と支持物を整えたうえで同じ時間帯・条件で体重を測り、足の浮腫、尿量、食欲、息苦しさ等と併せて一つの記録へまとめられるよう支援するとともに、妻と通所介護等が普段の状態と主治医から示された相談基準を共有し、変化を認めた時は様子を見すぎず医療職へ連絡する。

別の表現｜短めにまとめたい場合

安全な環境で体重と浮腫を同じ方法で確認し、一つの記録にまとめる。本人・家族・支援者が相談基準を共有し、変化時は早めに医療職へ連絡する。

第2表の文例

数値の記録だけでなく、本人が普段との違いを理解して伝えることを目標にします。

課題①　体重とむくみの変化を自分で確認したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

体重とむくみの変化を自分で確認したい。

長期目標

毎日の変化を把握しながら安心して生活できる。

短期目標

安全に体重を測り、足のむくみを確認できる。

サービス内容

訪問看護等が測定方法と観察項目を本人・家族へ説明する。

課題②　家族やサービスと記録を共有したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

家族やサービスと記録を共有したい。

長期目標

関係者が同じ記録を見て体調を確認できる。

短期目標

体重と浮腫を一つの記録表へ記入できる。

サービス内容

ケアマネジャー等が家庭と事業所で共通の記録方法を調整する。

課題③　変化がある時に早めに相談したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

変化がある時に早めに相談したい。

長期目標

相談基準に沿って医療職へ連絡できる。

短期目標

いつもと違う体重、浮腫、尿量等を支援者へ伝えられる。

サービス内容

看護職等が相談基準を共有し、変化時は主治医へ情報提供する。

第2表の完成イメージ

上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。

※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。

浮腫と体重確認のケアプラン作成ポイント

測定条件をそろえる

時間帯、衣服、体重計をできる範囲で統一する。

数値以外も見る

浮腫、尿量、食欲、呼吸状態等を併せて確認する。

記録を一つにする

家庭とサービスの情報を医療職へ伝えやすくする。

文例を使うときのポイント

• 相談基準は医療職に確認する。
• 体重計への乗り降りの安全を評価する。
• 急な呼吸苦や意識変化は緊急対応につなげる。

まとめ

慢性腎臓病の体調管理では、体重と浮腫を安全かつ継続可能な方法で確認し、変化を早めに共有できる仕組みが大切です。

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