ケアプラン文例【COPD・独居・緊急連絡】｜一人暮らしを続ける第1表・第2表の記入例

COPDのある一人暮らしの人では、息苦しさが強まった時に誰へ連絡するか決まっていないことが、本人と離れて暮らす家族の不安につながります。

本記事では、本人が日常の体調を確認し、困った時に迷わず連絡して一人暮らしを続けるケアプラン文例を紹介します。

この記事が参考になるケース

• 日常生活は概ね自立しているが、呼吸苦の増悪歴がある。
• 携帯電話は使えるが緊急時の連絡順が曖昧である。
• 離れて暮らす娘は毎日訪問できず不安を感じている。

緊急時の対応、救急要請、医療機関への連絡基準は主治医・看護師等と確認し、本人の同意を得て関係者で共有する。

利用者像の例

• 77歳男性。COPDで独居、近隣市に娘が住んでいる。
• 食事、排泄、室内移動は自立し、携帯電話を使用できる。
• 以前、夜間の呼吸苦を朝まで我慢したことがある。
• 娘は仕事があり、訪問は週末が中心である。

本人・家族の意向の文例

本人の意向

おすすめ文例

できる限り自宅で一人暮らしを続け、苦しい時は自分から助けを求めたい。

家族の意向

おすすめ文例

毎日そばにいなくても、変化が分かり早く対応できるようにしたい。

第1表の文例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

おすすめ文例

本人は日常生活を自分で行い、電話で状況を伝える力がある。

呼吸苦を我慢する傾向があり、夜間・休日を含む連絡順と相談基準が整理されていない。

本人の意思を尊重しながら、定期的な見守りと緊急連絡体制を具体化する必要がある。

総合的な援助の方針

おすすめ文例

本人が住み慣れた自宅で一人暮らしを続けたい意向と日常生活・電話連絡の能力を活かし、毎日の呼吸状態、咳、痰、食欲等を無理なく確認して変化を家族や支援者へ伝えられる方法を整えるとともに、夜間・休日を含む連絡先と症状別の連絡順を本人が見やすい場所に掲示し、娘、訪問看護、介護サービス等が本人の同意のもとで定期的な安否と普段の状態を共有し、呼吸苦や連絡途絶時に速やかに対応できる体制をつくる。

別の表現｜短めにまとめたい場合

本人の生活能力を活かし、体調確認と定期的な見守りを組み合わせて独居を支援する。夜間・休日を含む連絡先と相談基準を見える形にし、変化時は速やかに対応する。

第2表の文例

一人暮らしをやめる前提ではなく、本人が助けを求められる方法と見守りを計画します。

課題①　自分で体調を確認しながら一人暮らしを続けたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

自分で体調を確認しながら一人暮らしを続けたい。

長期目標

必要な見守りを受けながら自宅生活を継続できる。

短期目標

毎日、息切れ、咳、痰、食欲の変化を確認できる。

サービス内容

訪問看護や介護職が定期訪問時に普段の状態と変化を確認する。

課題②　困った時に迷わず連絡したい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

困った時に迷わず連絡したい。

長期目標

症状に応じて適切な相手へ助けを求められる。

短期目標

見やすい連絡表を使い、電話で状態を伝えられる。

サービス内容

本人・娘・支援者が夜間休日を含む連絡先と連絡順を共有する。

課題③　離れて暮らす家族にも安心してもらいたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

離れて暮らす家族にも安心してもらいたい。

長期目標

本人の希望を守りながら家族の不安を軽減できる。

短期目標

本人が同意した方法で定期的な安否を共有できる。

サービス内容

ケアマネジャー等が見守り頻度と情報共有の範囲を調整する。

第2表の完成イメージ

上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。

※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。

COPDと独居生活のケアプラン作成ポイント

本人の能力を先に見る

独居という理由だけで一律に生活を制限しない。

連絡順を見える形にする

症状と時間帯に応じた連絡先を本人が使える形で示す。

情報共有の同意を得る

家族や事業所間で共有する内容と範囲を本人と確認する。

文例を使うときのポイント

• 本人が実際に電話操作できるか確認する。
• 連絡が取れない場合の対応も決める。
• 急激な呼吸苦は救急対応につなげる。

まとめ

COPDの独居支援では、本人の生活能力を活かしながら、日常の見守りと緊急連絡を具体化し、助けを求められる安心を整えることが大切です。

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