関節リウマチの痛みが続くと、家族が先回りして多くの生活動作を代行し、家族負担と本人の能力低下が同時に進むことがあります。
本記事では、本人ができる動作と介助が必要な場面を分け、家族も休みながら生活を支えるケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 更衣、入浴、家事に時間がかかり、娘がすべて代行している。
- 環境と時間が整えば、食事、更衣の一部、簡単な家事を自分で行える。
- 娘は仕事と介護で疲れているが、本人に任せることへ不安がある。
疼痛と関節機能を評価し、本人・家族へ無理のない介助方法を医療・リハビリ職等と確認する。
利用者像の例
- 83歳女性。関節リウマチで、娘と二人暮らし。
- 更衣、入浴、家事に時間がかかり、娘がすべて代行している。
- 環境と時間が整えば、食事、更衣の一部、簡単な家事を自分で行える。
- 娘は仕事と介護で疲れているが、本人に任せることへ不安がある。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
娘に頼りきりにならず、自分でできることは続けたい。
家族の意向
おすすめ文例
安全な範囲を知り、介護を抱え込まずに支えたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
環境と時間が整えば、食事、更衣の一部、簡単な家事を自分で行える。
更衣、入浴、家事に時間がかかり、娘がすべて代行している。 娘は仕事と介護で疲れているが、本人に任せることへ不安がある。
本人ができる動作、家族が補う動作、サービスへ任せる支援を具体的に分ける
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の「娘に頼りきりにならず、自分でできることは続けたい。」という希望と現在行えている動作を尊重し、本人ができる動作、家族が補う動作、サービスへ任せる支援を具体的に分ける。家族は先回りせず本人の動きを待ち、負担の大きい介助は外部支援と分担する。本人の痛みと能力、娘の疲労・睡眠・介護負担を医療・介護職で共有し、体調や生活状況に合わせて支援方法を調整する。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人ができる生活動作を残し、家族とサービスで必要な介助を分担する。家族は先回りせず本人の動きを待ち、負担の大きい介助は外部支援と分担する。本人の痛みと能力、娘の疲労・睡眠・介護負担を関係職種で共有する。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 自分でできることを続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自分でできることを続けたい。
長期目標
環境と時間を整えて生活動作を継続できる。
短期目標
更衣や食事でできる部分を自分で行える。
サービス内容
介護職等が本人の能力を確認し、必要な部分のみ支援する。
課題② 家族が介護を抱え込まないようにしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族が介護を抱え込まないようにしたい。
長期目標
家族が休息を取りながら介護を継続できる。
短期目標
娘が負担の大きい介助を支援者へ相談できる。
サービス内容
ケアマネジャー等が訪問支援や通所利用を調整する。
課題③ 症状と介護負担の変化を共有したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
症状と介護負担の変化を共有したい。
長期目標
状態に合わせて支援方法を見直せる。
短期目標
本人と娘が困り事を定期的に伝えられる。
サービス内容
医療・介護職が本人と家族の状態を共有し、支援量を調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自分でできることを続けたい。 | 環境と時間を整えて生活動作を継続できる。 | 更衣や食事でできる部分を自分で行える。 | 介護職等が本人の能力を確認し、必要な部分のみ支援する。 |
| 家族が介護を抱え込まないようにしたい。 | 家族が休息を取りながら介護を継続できる。 | 娘が負担の大きい介助を支援者へ相談できる。 | ケアマネジャー等が訪問支援や通所利用を調整する。 |
| 症状と介護負担の変化を共有したい。 | 状態に合わせて支援方法を見直せる。 | 本人と娘が困り事を定期的に伝えられる。 | 医療・介護職が本人と家族の状態を共有し、支援量を調整する。 |
関節リウマチと家族介護負担のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認する。
できる動作を活かす
実際に使えている方法や能力を計画へ反映する。
変化時の相談を整える
家族・サービス・医療職で観察項目と連絡方法を共有する。
文例を使うときのポイント
- 疼痛と関節機能を評価し、本人・家族へ無理のない介助方法を医療・リハビリ職等と確認する。
- 家族の不安と負担にも配慮する。
- 本人の体調と満足感を継続して確認する。
まとめ
関節リウマチの家族支援では、本人の能力を活かし、家族が先回りして抱え込まない役割分担をつくることが大切です。
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