独居の訪問看護では、体調観察と医療処置に加え、本人が異変を認識し連絡できる方法を整えます。本人の自己決定を尊重しながら支援者間の連絡体制を明確にします。
本記事では、携帯電話は使えるものの、遠慮から症状を我慢し連絡が遅れる心疾患のある独居の方を想定します。本人の自己決定を保ち、相談目安と連絡先を実際の行動につなげる第1表・第2表の文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代男性。一人暮らしで心疾患がある。携帯電話は使えるが、迷惑をかけたくない気持ちから症状を我慢し、連絡が遅れることがある。
- 本人は「必要な時は助けを借りながら、住み慣れた家で一人暮らしを続けたい。」と希望している。
- 家族は「離れて暮らしていても、異変時に支援者へつながる体制があると安心できる。」と考えている。
医療的支援は主治医の指示に基づき、状態に応じて訪問看護事業所・関係職種と確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
必要な時は助けを借りながら、住み慣れた家で一人暮らしを続けたい。
家族の意向
おすすめ文例
離れて暮らしていても、異変時に支援者へつながる体制があると安心できる。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代男性。一人暮らしで心疾患がある。携帯電話は使えるが、迷惑をかけたくない気持ちから症状を我慢し、連絡が遅れることがある。
本人には「必要な時は助けを借りながら、住み慣れた家で一人暮らしを続けたい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
訪問看護師が主治医の指示に基づき症状、服薬、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、変化を関係者へ共有する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の一人暮らしを続けたい意思を尊重しつつ体調変化を我慢せず相談できるよう、訪問看護が症状・服薬・生活状況を確認し、家族・主治医・介護職と連絡順序や緊急対応を具体的に整えます。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人が体調変化を我慢せず相談できるよう、訪問看護が状態を確認します。家族・主治医・介護職と連絡順序と緊急対応を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 体調を相談しながら一人暮らしを続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
体調を相談しながら一人暮らしを続けたい。
長期目標
必要な看護と支援を受け、住み慣れた自宅で生活できる。
短期目標
普段との違いを訪問看護師へ伝えられる。
サービス内容
訪問看護師が主治医の指示に基づき症状、服薬、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、変化を関係者へ共有する。
課題② 異変時に遠慮せず連絡したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
異変時に遠慮せず連絡したい。
長期目標
状態悪化時に早期対応を受け、重症化を防げる。
短期目標
症状別の連絡先と連絡方法を手元で確認できる。
サービス内容
本人と連絡目安を相談し、見やすい場所へ連絡先を掲示する。電話・緊急通報等の使用方法を確認する。
課題③ 離れて暮らす家族にも必要な情報だけを共有したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
離れて暮らす家族にも必要な情報だけを共有したい。
長期目標
本人の自己決定を守りながら家族と支援者が連携できる。
短期目標
誰にどの情報を伝えるか本人の意向を確認できる。
サービス内容
本人の同意範囲を確認し、家族、主治医、ケアマネジャー、訪問介護、近隣協力者の役割と連絡順序を整理する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 体調を相談しながら一人暮らしを続けたい。 | 必要な看護と支援を受け、住み慣れた自宅で生活できる。 | 普段との違いを訪問看護師へ伝えられる。 | 訪問看護師が主治医の指示に基づき症状、服薬、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、変化を関係者へ共有する。 |
| 異変時に遠慮せず連絡したい。 | 状態悪化時に早期対応を受け、重症化を防げる。 | 症状別の連絡先と連絡方法を手元で確認できる。 | 本人と連絡目安を相談し、見やすい場所へ連絡先を掲示する。電話・緊急通報等の使用方法を確認する。 |
| 離れて暮らす家族にも必要な情報だけを共有したい。 | 本人の自己決定を守りながら家族と支援者が連携できる。 | 誰にどの情報を伝えるか本人の意向を確認できる。 | 本人の同意範囲を確認し、家族、主治医、ケアマネジャー、訪問介護、近隣協力者の役割と連絡順序を整理する。 |
訪問看護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
看護の実施自体を目標にせず、本人が自宅で続けたい暮らしや役割を確認します。
医療と生活をつなぐ
電話を操作できることと、症状がある時に相談できることを分けて評価します。本人が遠慮する理由を聞き、夜間・休日を含む連絡先、つながらない時の対応を事業所の体制に合わせて確認します。連絡先を渡すだけで終えず、本人が手元の電話で探せるかを一緒に確かめます。
電話の操作だけでなく相談行動を評価する
症状、服薬、食事・水分、生活状況、連絡行動、緊急通報、本人の同意、家族・支援者との情報共有を確認します。
文例を使うときのポイント
- 独居を一律に危険と判断せず、本人の判断力、連絡手段、近隣関係、サービスの空白時間を具体的に評価します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 病状・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
電話を使える力を生かし、遠慮で相談が遅れる場面を本人と確認します。普段との違いを伝える目安と連絡順序を、家族・主治医・介護職で共有します。
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