意欲の不足ではなく手順と実施のきっかけが不明確なため、生活目標に合う少数の課題と確認しやすい資料を整える必要がある。 通所リハビリで評価した動作を家庭で試し、本人の希望する暮らしへつなげる架空事例です。
本記事では、自主練習・継続の工夫を扱い、本人・家族の意向から第1表・第2表まで一貫した文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 70代男性。通所では練習できるが、自宅では手順を忘れて中断する。図を読むことができ、朝食後の習慣は安定している。
- 本人は「家でも分かる方法で練習を続けたい。」と希望している。
- 家族は「声をかけ続けなくても取り組める工夫がほしい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
家でも分かる方法で練習を続けたい。
家族の意向
おすすめ文例
声をかけ続けなくても取り組める工夫がほしい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
70代男性。通所では練習できるが、自宅では手順を忘れて中断する。図を読むことができ、朝食後の習慣は安定している。
意欲の不足ではなく手順と実施のきっかけが不明確なため、生活目標に合う少数の課題と確認しやすい資料を整える必要がある。
専門職が本人の望む動作と課題の関係を説明し、優先する内容を一緒に選ぶ。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の「家でも分かる方法で練習を続けたい」という希望を尊重し、訓練そのものではなく生活上の実現を目標とします。意欲の不足ではなく手順と実施のきっかけが不明確なため、生活目標に合う少数の課題と確認しやすい資料を整える必要がある。本人が朝食後の習慣を使って自主練習へ取り組めるよう、医師の指示に沿って専門職が目的に合う内容と個別の中止目安を選び、図で手順を確かめる方法を家族と共有して実施の負担や迷いを次回確認します。家族が考える「声をかけ続けなくても取り組める工夫がほしい」にも目を向け、回数や中止の目安を個別に確認し、家族の声かけ負担と生活時間に合わせて内容を見直すことで、安全面と本人らしい役割が両立しているかを継続して確認します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
分かりやすい手順と生活のきっかけを整え、本人が無理なく選んで続けられる自主練習を支えます。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 練習の目的を理解したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
練習の目的を理解したい。
長期目標
生活目標に合う課題へ納得して取り組める。
短期目標
練習が何の生活動作につながるか話せる。
サービス内容
専門職が本人の望む動作と課題の関係を説明し、優先する内容を一緒に選ぶ。
課題② 家で手順を確認したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家で手順を確認したい。
長期目標
資料を見ながら適切な方法を使える。
短期目標
図を見て一つの課題を確認できる。
サービス内容
本人に合う図や短い説明を用意し、実際に手順を示してもらって理解を確かめる。
課題③ 無理なく続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
無理なく続けたい。
長期目標
体調に合わせて実施や休止を選べる。
短期目標
実施の有無と困った点を次回伝えられる。
サービス内容
回数や中止の目安を個別に確認し、家族の声かけ負担と生活時間に合わせて内容を見直す。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 練習の目的を理解したい。 | 生活目標に合う課題へ納得して取り組める。 | 練習が何の生活動作につながるか話せる。 | 専門職が本人の望む動作と課題の関係を説明し、優先する内容を一緒に選ぶ。 |
| 家で手順を確認したい。 | 資料を見ながら適切な方法を使える。 | 図を見て一つの課題を確認できる。 | 本人に合う図や短い説明を用意し、実際に手順を示してもらって理解を確かめる。 |
| 無理なく続けたい。 | 体調に合わせて実施や休止を選べる。 | 実施の有無と困った点を次回伝えられる。 | 回数や中止の目安を個別に確認し、家族の声かけ負担と生活時間に合わせて内容を見直す。 |
通所リハビリテーションのケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
練習が何の生活動作につながるか話せる。図を見て一つの課題を確認できる。実施の有無と困った点を次回伝えられる。 通所での実施状況と家庭で試した結果を共有し、難しかった条件から支援を見直します。
文例を使うときのポイント
- 自主練習を一律の回数で課さず、生活目標・理解・実施環境・体調に応じて調整します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
自主練習は回数を増やすことより、本人が目的と手順を理解し、朝食後など生活のきっかけに結び付けられるかが重要です。専門職が課題を絞り、中止目安と家族の声かけ範囲を共有し、迷いや実施負担、家族負担を確認しながら続け方を調整します。
コメント