ケアプラン文例【通所リハビリ・階段・二階の生活】｜暮らしにつなぐ第1表・第2表

二階の書斎で本を読みたい方のケアプランでは、階段を上れたかだけでなく、自宅で必要な介助を確保し、読書の時間を持てるかまで考えます。通所リハの評価と家庭の階段条件を照合し、難しい間は一階で読書する代替案も本人と選びます。

退院後は一階で暮らす70代男性の架空事例です。通所リハビリを利用し、手すりを使うことと疲れを伝えることはできるものの、自宅の階段利用に不安があります。本人・家族・専門職の役割を分けて、第1表・第2表へ整理します。

この記事が参考になるケース

• 70代男性。退院後は一階で生活。二階の書斎へ行きたいが階段が不安。手すりを使うことと疲れを伝えることはできる。
• 本人は「二階の書斎で本を読む時間を取り戻したい。」と希望している。
• 家族は「無理に上がらず、安全な方法を一緒に考えたい。」と考えている。

サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。

本人・家族の意向の文例

本人の意向

おすすめ文例

二階の書斎で本を読む時間を取り戻したい。

家族の意向

おすすめ文例

無理に上がらず、安全な方法を一緒に考えたい。

第1表の文例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

おすすめ文例

退院後は一階で生活しているが、本人は二階の書斎で読書を再開したい。手すりの使用と疲労の申告はできる一方、自宅の段差・手すり・踊り場の条件に合う昇降方法と必要な介助は未確認である。家族も安全性に不安がある。通所での動作能力だけで判断せず、自宅で支援を確保できるかと、移動後に読書を楽しむ余力があるかを確認する必要がある。

総合的な援助の方針

おすすめ文例

主治医の指示に沿い、通所リハの理学療法士等が階段の上りと下り、手すり使用、疲労、必要な介助を評価する。家族から自宅の階段情報と支援可能な範囲を聞き、本人・家族と利用条件を共有する。条件が整わない間は一階に本と読書場所を用意する。実施後の疲労、読書の継続、家族の負担を確認し、二階利用と代替案を見直す。

第2表の文例

サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。

課題① 階段を使える条件を知りたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

階段を使える条件を知りたい。

長期目標

能力に合う二階の利用方法を選べる。

短期目標

自宅の階段条件に合う支え方と介助者を、専門職と確認できる。

サービス内容

通所リハの理学療法士等が、主治医の指示に沿って上り・下り、手すり使用、疲労と介助量を評価する。家族の階段情報と照合し、自宅で必要な支援条件を共有する。

課題② 疲れたら無理をせず休みたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

疲れたら無理をせず休みたい。

長期目標

体調に応じて移動を判断できる。

短期目標

疲れを伝えて中断を選べる。

サービス内容

専門職が本人に合う休憩と中止の目安を説明し、家族と共有する。

課題③ 好きな本を読む時間を持ちたい。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

好きな本を読む時間を持ちたい。

長期目標

生活の中で読書の楽しみを続けられる。

短期目標

確認した支援条件で書斎を利用するか、一階に本を用意し、本人が選んだ場所で読書を始められる。

サービス内容

ケアマネジャーが本人の選んだ読書場所と必要な支援を関係者で調整する。家族は対応可能な範囲で本・椅子・動線を整え、読書後の疲れを本人と確かめる。

第2表の完成イメージ

上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。

※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。

通所の評価を、自宅で使える条件へつなぐ

訓練用階段での成功を、そのまま自宅での使用可否に置き換えません。段差の高さ・幅、手すりの位置、途中の休息場所、照明、上りと下りの違いを確認します。自宅で試す場合も専門職と方法・介助条件を共有し、評価前に本人だけで試すことは勧めません。

誰が何を担うか

• 本人：書斎で何をしたいかを伝え、専門職と確認した方法を使う。疲労・怖さ・ふらつきを感じたら伝え、中断や一階での読書を選ぶ。
• 家族：自宅の階段と生活動線の情報を提供し、自分が担える付き添いの時間と範囲を伝える。未習得の介助を独自に行わず、必要な方法を専門職と確認する。
• 通所リハの理学療法士等：主治医の指示と計画に基づいて昇降・持久力・介助量を評価し、家族へ手順と休憩・中止の目安を共有する。必要に応じて家庭環境の確認方法を調整する。
• ケアマネジャー：本人の希望、評価結果、家族の支援可能性を照合する。支援者が確保できない時間や一階生活の代替案も含め、関係者間で計画を調整する。

評価｜上れた段数より、読書を続けられた条件

• 同じ手すり・段差・介助条件で、上りと下りの安定性、休憩、本人の不安と疲労を前回と比べる。
• 実生活でどの支援を受けたか、読書を始められたか、戻る移動とその後の生活に疲れを残さなかったかを確認する。
• 家族の負担や不在時間が変われば、二階の利用条件を再検討する。一階で希望する本を読めたことも成果として評価する。

評価記録例：通所リハで確認した介助条件と家族の対応可能な時間がまだ一致せず、本人と相談して一階へ読みたい本を用意した。「ここでも本は楽しめる」と話された。二階への希望は継続して確認し、昇降の評価結果と家族の支援条件が整うかを次回検討する。

目標期間・評価時期・サービス頻度は実際の計画に合わせます。二階へ行かない選択を失敗とせず、本人の希望する読書と安全性を両立できる方法を残します。

別の文例を確認・計画書へ整理する

ほかの生活目標や支援方法はケアプラン文例一覧へ。選んだ読書場所と支援条件を、第2表作成補助ツールで文案にまとめ、実際の計画と照合してください。