訪問看護は医療処置だけでなく、本人が自宅で体調を管理し、変化を早期に相談するための支援です。主治医の指示と本人の生活状況をつなぎ、服薬・症状・家族の不安を一体で確認します。
本記事では、体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。ための訪問看護のケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代男性。慢性疾患が複数あり、服薬種類が多い。体調悪化の目安が分からず受診が遅れることがあり、妻も判断に不安を感じている。
- 本人は「体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。」と希望している。
- 家族は「薬と症状の確認方法を知り、異変時に迷わず相談したい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
利用者像の例
- 80代男性。慢性疾患が複数あり、服薬種類が多い。体調悪化の目安が分からず受診が遅れることがあり、妻も判断に不安を感じている。
- 本人は「体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。」と希望している。
- 家族は「薬と症状の確認方法を知り、異変時に迷わず相談したい。」と考えている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。
家族の意向
おすすめ文例
薬と症状の確認方法を知り、異変時に迷わず相談したい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代男性。慢性疾患が複数あり、服薬種類が多い。体調悪化の目安が分からず受診が遅れることがあり、妻も判断に不安を感じている。
本人には「体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
訪問看護師が主治医の指示に基づき、症状、バイタル、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、必要時に医師へ報告する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が望む在宅生活を継続できるよう、訪問看護が主治医の指示に基づいて症状・服薬・療養方法を確認し、本人と家族が変化の目安と連絡先を理解して早めに相談できる体制を整えます。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の「体調を相談しながら、できるだけ入院せず自宅で過ごしたい。」という希望を尊重し、普段との違いと困り事を訪問看護師へ伝えられる。ことを目標に、訪問看護と家族・関係職種で支援方法を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 体調を相談しながら、安心して自宅療養を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
体調を相談しながら、安心して自宅療養を続けたい。
長期目標
状態変化を早期に把握し、必要な医療を受けながら在宅生活を継続できる。
短期目標
普段との違いと困り事を訪問看護師へ伝えられる。
サービス内容
訪問看護師が主治医の指示に基づき、症状、バイタル、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、必要時に医師へ報告する。
課題② 処方された薬を自分に合う方法で管理したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
処方された薬を自分に合う方法で管理したい。
長期目標
服薬の目的と方法を理解し、飲み忘れや重複を防いで治療を継続できる。
短期目標
薬箱やカレンダーで服薬状況を確認し、困った時に相談できる。
サービス内容
処方内容と残薬、服薬方法、効果、副作用を確認し、主治医・薬剤師・家族と管理方法を調整する。独自に薬を変更しない。
課題③ 家族も異変時の対応を理解し、無理なく療養を支えたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族も異変時の対応を理解し、無理なく療養を支えたい。
長期目標
家族が一人で判断を抱えず、相談先を活用して本人を支えられる。
短期目標
連絡が必要な変化と連絡順序を家族が確認できる。
サービス内容
本人・家族へ観察点と連絡先を分かりやすく説明し、緊急時対応を共有する。家族の睡眠・体調・不安も確認する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 体調を相談しながら、安心して自宅療養を続けたい。 | 状態変化を早期に把握し、必要な医療を受けながら在宅生活を継続できる。 | 普段との違いと困り事を訪問看護師へ伝えられる。 | 訪問看護師が主治医の指示に基づき、症状、バイタル、食事、水分、排泄、睡眠、生活動作を確認し、必要時に医師へ報告する。 |
| 処方された薬を自分に合う方法で管理したい。 | 服薬の目的と方法を理解し、飲み忘れや重複を防いで治療を継続できる。 | 薬箱やカレンダーで服薬状況を確認し、困った時に相談できる。 | 処方内容と残薬、服薬方法、効果、副作用を確認し、主治医・薬剤師・家族と管理方法を調整する。独自に薬を変更しない。 |
| 家族も異変時の対応を理解し、無理なく療養を支えたい。 | 家族が一人で判断を抱えず、相談先を活用して本人を支えられる。 | 連絡が必要な変化と連絡順序を家族が確認できる。 | 本人・家族へ観察点と連絡先を分かりやすく説明し、緊急時対応を共有する。家族の睡眠・体調・不安も確認する。 |
訪問看護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
症状、服薬、受診、食事・水分、生活動作、本人と家族の理解、緊急連絡の実施状況を確認します。
文例を使うときのポイント
- 訪問看護の医療的支援は主治医の指示と看護師の評価に基づき、ケアプランでは生活上の目標と連携方法を明確にします。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
本人が望む在宅生活を継続できるよう、訪問看護が主治医の指示に基づいて症状・服薬・療養方法を確認し、本人と家族が変化の目安と連絡先を理解して早めに相談できる体制を整えます。
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