認知症のある利用者を在宅で介護している家族では、見守り、食事、排泄、入浴、夜間対応などが日常的に続き、本人にはまだ在宅生活を続ける力があっても、家族の疲労によって生活の継続が難しくなることがあります。
ショートステイは、家族が限界になってから利用するだけのサービスではありません。本人が自宅での生活を続けるために、家族が定期的に休息を取り、介護を長く続けられる状態をつくることも重要な目的です。
ここでは、認知症の夫を妻が在宅で介護しており、妻の疲労が強くなってきたケースを例に、第1表・第2表までつながるケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 認知症のある本人を家族が在宅で介護している
- 介護者が見守りや日常生活支援を長期間担っている
- 夜間対応や昼夜逆転などで家族の睡眠不足がある
- 家族が外出や通院を控えるようになっている
- 家族が「自分が見なければ」と介護を抱え込んでいる
- ショートステイに本人または家族が抵抗感を持っている
- 施設入所ではなく、できる限り在宅生活を続けたい
担当ケースに近い部分を選び、本人・家族の意向、介護負担、生活状況に合わせて調整してください。
※ショートステイの必要性や利用頻度は、本人の状態だけでなく、介護者の健康状態、睡眠、通院、仕事、家族関係なども含めて検討してください。
利用者像の例
- 82歳・男性・要介護3
- 79歳の妻と二人暮らし
- アルツハイマー型認知症
- 屋内歩行は見守りで可能
- 食事は自力摂取できる
- 更衣・入浴・服薬・予定管理に支援が必要
- 夜間に目を覚まし、妻を呼ぶことがある
- 妻が食事準備、洗濯、服薬確認、見守りを担っている
- 妻は腰痛があり、最近疲労を訴えることが増えている
- 妻は自分の通院や友人との外出を控えるようになっている
- 本人は「家にいたい」と話している
- 妻も「できれば家で一緒に暮らしたい」と希望している
- 通所介護週3回、ショートステイを必要時利用
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例｜自宅での生活を続けたい場合
できればこれからも妻と一緒に家で暮らしたい。知らないところへ長く泊まるより、自分の家で落ち着いて過ごしたい。
別の表現①｜短期入所への不安がある場合
泊まりに行くのは少し不安だが、知っている人がいて安心できる場所なら行ってもよい。
別の表現②｜家族への思いを含める場合
妻にはいつも世話になっているので、あまり無理をさせたくない。二人でこれからも暮らしていきたい。
家族の意向
おすすめ文例｜在宅生活を続けたい場合
できる限り夫と自宅で暮らしたいと思っているが、夜間も気が休まらず、最近は疲れを感じることが増えている。自分も休む時間を持ちながら、無理なく介護を続けたい。
別の表現｜介護を抱え込みやすい場合
今まで自分がやらなければと思って介護してきたが、自分も年齢を重ねて体力的に厳しくなってきた。夫を安心して任せられる場所があれば、少し休息を取りたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
本人は認知症により更衣、入浴、服薬管理、予定確認等に支援が必要となっているものの、屋内移動や食事など自ら行える動作も残されており、妻と自宅で生活を続けたいと希望している。妻も本人の希望を尊重し、できる限り在宅生活を続けたいと考えているが、日中の見守りや家事、夜間対応を継続しており、睡眠不足や腰痛、疲労がみられている。妻は本人を他者に任せることに申し訳なさを感じ、休息や自身の通院・外出を控える傾向もある。本人の在宅生活を継続するためには、本人への支援だけでなく、妻が介護から離れて休息できる時間を計画的に確保し、介護負担が限界に達する前に支援する必要がある。通所介護や短期入所生活介護等を活用し、本人が安心して過ごせる場所を確保するとともに、妻の健康と生活を守りながら夫婦での生活を継続できる支援体制を整える必要がある。
別の表現｜ショートステイ利用を明確にする場合
本人は自宅での生活を希望しているが、認知症の進行に伴い妻による見守りや介助の場面が増えている。妻は高齢で腰痛もあり、夜間対応による睡眠不足や介護疲労がみられている。このまま妻一人に介護を集中させることは、妻の体調悪化や在宅生活の継続困難につながる可能性がある。本人が安心して利用できる短期入所先との関係を作り、定期的な利用により妻が休息や通院等の時間を確保することで、本人・妻双方が無理なく在宅生活を継続できるよう支援する必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が妻と住み慣れた自宅で生活を続けたいという希望を尊重し、現在行えている生活動作を維持しながら必要な支援を行う。通所介護等を活用して本人の活動・交流・入浴等の機会を確保するとともに、妻が介護から離れて休息できる時間を設ける。短期入所生活介護については、介護者が限界になった際の緊急的利用だけでなく、本人が環境や職員に慣れることも含めて計画的な利用を検討する。本人の利用時の様子と妻の心身状態を関係者で共有し、夫婦双方が安心して在宅生活を継続できるよう支援する。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の在宅生活への希望を尊重しながら必要な介護サービスを活用し、本人の生活機能を維持する。家族の介護負担と健康状態を継続して確認し、通所介護やショートステイ等を利用して休息時間を確保することで、家族が無理なく介護を続けられるよう支援する。
第2表の文例
家族の介護負担が大きいケースでは、本人の目標だけでなく、介護者が健康や生活を維持できることも在宅生活を続けるための重要な課題として考えます。
課題① 妻と一緒に自宅での生活を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
必要な支援を受けながら、妻と一緒に住み慣れた自宅でこれからも暮らしたい。
ニーズの別表現｜本人のできることを重視する場合
自分でできることは続けながら、妻と今までの生活をできるだけ長く続けたい。
長期目標
必要な介護サービスを利用しながら現在の生活機能を維持し、妻と安定した在宅生活を継続できる。
短期目標
食事や移動など現在自分で行えている動作を継続し、必要な場面では支援を受けることができる。
サービス内容
本人が自分で行える生活動作は見守りを基本とし、入浴、更衣、服薬管理等の困難な部分に必要な支援を行う。本人の状態変化を家族・関係職種で共有する。
課題② 安心できる場所で過ごしながら家族と離れる時間にも慣れたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家以外でも安心できる場所を持ち、妻と離れている時間も落ち着いて過ごせるようになりたい。
長期目標
ショートステイ等の環境や職員に慣れ、家族と離れていても安心して宿泊・生活できる。
短期目標
馴染みの職員や本人が安心できる過ごし方を作り、短期間の宿泊を落ち着いて過ごすことができる。
サービス内容
本人の生活習慣、好み、不安になりやすい場面等を短期入所先と共有し、できるだけ家庭での生活リズムに近い環境で過ごせるよう支援する。利用時の本人の様子を家族と共有し、安心して継続利用できる関係を作る。
課題③ 妻が自分の健康や生活も大切にしながら介護を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
夫の生活を支えながら、自分も休息や通院の時間を持ち、無理をしすぎず介護を続けたい。
ニーズの別表現｜精神的負担も強い場合
一日中介護のことを考える生活から少し離れる時間を持ち、気持ちに余裕を持って夫と接したい。
長期目標
介護者自身の健康と生活が保たれ、過度な疲労を抱えることなく本人との在宅生活を継続できる。
短期目標
通所介護やショートステイ利用中に、妻が睡眠、休息、通院、外出等の時間を確保できる。
サービス内容
妻の睡眠、体調、腰痛、精神的負担、休息状況等を定期的に確認する。本人のサービス利用中は妻が介護から離れる時間を確保できるよう支援し、負担増加時にはサービス量や利用方法を再検討する。
課題④ 急な出来事があっても安心して生活を続けたい
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
妻が体調を崩したときにも慌てず、必要な支援を受けながら安心して生活したい。
長期目標
主介護者に急な体調不良や用事が生じた場合にも、必要なサービスにつながり生活を継続できる。
短期目標
緊急時の連絡先や支援方法について本人・家族・関係職種で共有できる。
サービス内容
主介護者の体調不良等を想定し、家族への連絡方法、短期入所等の利用方法、関係事業所への連絡体制をあらかじめ確認する。状況変化時には速やかに関係者で情報共有し、必要な支援を調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 必要な支援を受けながら、妻と住み慣れた自宅で暮らしたい。 | 生活機能を維持し、妻と安定した在宅生活を継続できる。 | 現在自分で行えている生活動作を続け、必要な場面で支援を受けられる。 | 本人のできる動作を活かしながら、必要な生活支援・介護を行う。 |
| 家以外でも安心できる場所を持ち、妻と離れている時間も落ち着いて過ごしたい。 | ショートステイ等の環境に慣れ、安心して宿泊できる。 | 馴染みの職員や過ごし方を作り、短期間の宿泊を落ち着いて過ごせる。 | 生活習慣や好みを共有し、本人が安心できる環境を整える。 |
| 夫を支えながら、自分も休息や通院の時間を持ち、無理なく介護を続けたい。 | 介護者の健康と生活が保たれ、過度な疲労なく在宅介護を継続できる。 | サービス利用中に休息・睡眠・通院等の時間を確保できる。 | 家族負担を定期的に確認し、通所・短期入所等を活用して休息機会を確保する。 |
| 妻が体調を崩したときにも、必要な支援を受けながら安心して生活したい。 | 主介護者に急な事情が生じても必要な支援につながり、生活を継続できる。 | 緊急時の連絡方法や支援体制を関係者で共有できる。 | 緊急連絡先、短期入所等の利用方法、支援調整体制をあらかじめ確認する。 |
認知症・家族介護負担・ショートステイのケアプランで意識したいポイント
介護者の生活もアセスメントする
本人のADLや認知症症状だけでなく、介護者がどれくらい眠れているか、自分の通院ができているか、外出や趣味を続けられているかなども確認します。介護者も一人の生活者として捉えることが重要です。
「介護できる」と「介護を続けられる」は違う
現在は家族が介護できていても、それを今後も無理なく続けられるとは限りません。腰痛、睡眠不足、持病、年齢、精神的疲労などを踏まえ、介護を継続できる状態かという視点で評価します。
休息は介護を続けるために必要な支援
家族の休息を「本人を預けること」とだけ考えると、家族が罪悪感を持つ場合があります。家族が休むことは、本人との在宅生活を長く続けるための支援の一部として捉えます。
ショートステイは早めに関係を作る
家族が突然入院したときなどに初めて利用すると、本人にとっても環境変化が大きな負担になることがあります。必要性が高まる前から短期間の利用を経験し、職員や環境に慣れておくことが、将来の安心につながる場合があります。
介護者が倒れた場合まで想定する
特に高齢夫婦や介護者が一人しかいない家庭では、「介護者が突然入院したら誰が本人を支えるのか」を事前に整理しておくことが重要です。緊急時の連絡先や短期入所等の利用方法を関係者で共有しておきます。
本人にとっても安心できる場所を作る
ショートステイを家族の休息だけのために位置付けるのではなく、本人にとっても「ここなら安心して泊まれる」と感じられる場所を作ることが大切です。本人の生活リズム、好み、苦手なことなどを事業所と共有します。
文例を使うときのポイント
- 介護者の睡眠・体調・通院状況を確認する
- 介護者がどの介護をどれくらい担っているか整理する
- 「まだ大丈夫」という言葉だけで負担を判断しない
- 本人と介護者双方の在宅生活への希望を確認する
- 介護者の休息もケアプラン上の重要な支援として考える
- ショートステイは緊急時だけでなく計画的利用も検討する
- 本人が安心して宿泊できる環境や関係づくりを行う
- 主介護者が急に介護できなくなった場合の対応も確認する
まとめ
認知症のある利用者の在宅生活を支える場合、本人への介護だけでなく、その生活を支えている家族の健康と生活を守ることも重要です。
介護者が疲れ切ってからサービスを増やすのではなく、通所介護やショートステイ等を計画的に活用し、休息や自身の生活時間を確保することで、介護を無理なく続けられる環境を整えます。本人にとっても安心して過ごせる場所を作り、緊急時にも支援につながる体制を準備しておくことが、本人と家族双方の在宅生活を支えるケアプランにつながります。
関連するケアプラン文例
- ケアプラン文例【認知症・老老介護】
- ケアプラン文例【認知症・夫婦二人暮らし】
- ケアプラン文例【認知症・昼夜逆転・夜間不眠】
- ケアプラン文例【認知症・デイサービス拒否】
- ケアプラン文例【認知症・排泄・トイレ失敗】
コメント