独居の方が腰椎圧迫骨折後に自宅へ戻ると、転倒時に助けを呼べない不安から動作を控えたり、反対に無理をして家事を抱え込んだりすることがあります。本人の自己決定を守りながら、連絡手段と訪問支援を具体化します。
本記事では、必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。ためのケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 80代女性。一人暮らしを続ける希望が強く、屋内は歩行器で移動できる。近隣に息子がいるが仕事中は連絡しにくく、本人は夜間の転倒を心配している。
- 本人は「必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。」と希望している。
- 家族は「一人暮らしの希望を尊重しつつ、異変時にすぐ気づける仕組みを整えたい。」と考えている。
治療、活動量、医療機器、動作方法は主治医・看護職・リハビリ職等の評価と指示を確認します。
利用者像の例
- 80代女性。一人暮らしを続ける希望が強く、屋内は歩行器で移動できる。近隣に息子がいるが仕事中は連絡しにくく、本人は夜間の転倒を心配している。
- 本人は「必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。」と希望している。
- 家族は「一人暮らしの希望を尊重しつつ、異変時にすぐ気づける仕組みを整えたい。」と考えている。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。
家族の意向
おすすめ文例
一人暮らしの希望を尊重しつつ、異変時にすぐ気づける仕組みを整えたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代女性。一人暮らしを続ける希望が強く、屋内は歩行器で移動できる。近隣に息子がいるが仕事中は連絡しにくく、本人は夜間の転倒を心配している。
本人には「必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。」という希望があり、現在行えている方法と生活上の役割を生かす必要がある。
転倒しやすい場所、夜間動線、電話の携帯状況、近隣関係を本人と確認する。緊急通報、配食、訪問介護、訪問看護等の役割を整理し、訪問予定を見える化する。本人ができる家事は継続し、重い物の運搬や低所作業を支援する。連絡が取れない場合の対応順序を本人・家族・事業所で共有する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人の独居継続の意思と日常生活能力を尊重し、転倒しにくい環境、定期的な見守り、緊急連絡、サービスの役割分担を本人と決めて、安心して自宅生活を選び続けられるよう支援します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の「必要な助けは借りながら、住み慣れた家で自分の生活を続けたい。」という希望を尊重し、携帯電話または緊急通報機器を常に手元に置き、異変時の連絡先と伝える内容を確認できる。ことを目標に、家族と関係職種で支援方法と状態変化を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 一人でも助けを求められる仕組みを持ち、住み慣れた自宅で安心して暮らしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
一人でも助けを求められる仕組みを持ち、住み慣れた自宅で安心して暮らしたい。
長期目標
見守りと緊急時対応を活用しながら、本人が選んだ独居生活を安全に継続できる。
短期目標
携帯電話または緊急通報機器を常に手元に置き、異変時の連絡先と伝える内容を確認できる。
サービス内容
転倒しやすい場所、夜間動線、電話の携帯状況、近隣関係を本人と確認する。緊急通報、配食、訪問介護、訪問看護等の役割を整理し、訪問予定を見える化する。本人ができる家事は継続し、重い物の運搬や低所作業を支援する。連絡が取れない場合の対応順序を本人・家族・事業所で共有する。
課題② 痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。
長期目標
骨折後の状態変化を早期に相談し、必要な医療と介護を受けながら生活を継続できる。
短期目標
痛みの部位・強さ・動作との関係を言葉や記録で伝えられる。
サービス内容
本人が伝えやすい方法で痛み、しびれ、食欲、睡眠、服薬状況を確認し、急な痛みの増強、新たな転倒、下肢症状等がみられた場合は医療職へ速やかに連絡する。
課題③ 家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。
長期目標
本人の自立と家族の生活が両立し、必要な支援を継続して受けられる。
短期目標
本人が行うこと、見守ること、支援を依頼することを家族と確認できる。
サービス内容
本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りした全面介助を避ける。家族の負担を確認し、訪問介護、通所系サービス、短期入所等を必要に応じて調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 一人でも助けを求められる仕組みを持ち、住み慣れた自宅で安心して暮らしたい。 | 見守りと緊急時対応を活用しながら、本人が選んだ独居生活を安全に継続できる。 | 携帯電話または緊急通報機器を常に手元に置き、異変時の連絡先と伝える内容を確認できる。 | 転倒しやすい場所、夜間動線、電話の携帯状況、近隣関係を本人と確認する。緊急通報、配食、訪問介護、訪問看護等の役割を整理し、訪問予定を見える化する。本人ができる家事は継続し、重い物の運搬や低所作業を支援する。連絡が取れない場合の対応順序を本人・家族・事業所で共有する。 |
| 痛みや体調の変化を適切に伝え、安心して療養生活を続けたい。 | 骨折後の状態変化を早期に相談し、必要な医療と介護を受けながら生活を継続できる。 | 痛みの部位・強さ・動作との関係を言葉や記録で伝えられる。 | 本人が伝えやすい方法で痛み、しびれ、食欲、睡眠、服薬状況を確認し、急な痛みの増強、新たな転倒、下肢症状等がみられた場合は医療職へ速やかに連絡する。 |
| 家族や支援者と役割を分け、無理なく在宅生活を続けたい。 | 本人の自立と家族の生活が両立し、必要な支援を継続して受けられる。 | 本人が行うこと、見守ること、支援を依頼することを家族と確認できる。 | 本人の意思を確認して支援範囲を決め、先回りした全面介助を避ける。家族の負担を確認し、訪問介護、通所系サービス、短期入所等を必要に応じて調整する。 |
独居・転倒不安のケアプラン作成ポイント
本人の希望を確認する
病状だけで決めず、本人が続けたい生活と役割を確認します。
できる動作と方法を生かす
実際に使えている動作、伝達方法、道具、生活上の工夫を計画へ反映します。
変化時の相談を整える
転倒・ヒヤリハット、連絡機器の携帯、食事・服薬・排泄、訪問時の様子、本人の安心感、家族の負担を確認します。
文例を使うときのポイント
- 独居そのものを危険と決めつけず、本人がどの支援なら受け入れられるかを確認し、変化時に支援量を見直せる計画にします。
- 家族の不安と負担にも配慮します。
- 本人の体調、意思、満足感を継続して確認します。
まとめ
本人の独居継続の意思と日常生活能力を尊重し、転倒しにくい環境、定期的な見守り、緊急連絡、サービスの役割分担を本人と決めて、安心して自宅生活を選び続けられるよう支援します。
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