通所リハビリは専門職の評価と訓練を、自宅での移動・家事・外出等へつなげるサービスです。訓練内容だけでなく、本人が生活で試した結果を事業所へ戻し、目標を見直します。
本記事では、脳梗塞後の杖歩行を地域の囲碁会への再参加につなげる通所リハビリテーションのケアプラン文例を紹介します。第1表の課題分析・援助方針と、第2表の目標・支援内容を示します。
この記事が参考になるケース
- 70代男性。脳梗塞後に退院し、杖歩行が可能。通所リハビリで歩行訓練を希望しているが、本当の目標は近所の囲碁会へ戻ることである。
- 本人は「安全に歩いて、また囲碁会へ参加したい。」と希望している。
- 家族は「転倒を防ぎ、外出に必要な動作を練習してほしい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
安全に歩いて、また囲碁会へ参加したい。
家族の意向
おすすめ文例
転倒を防ぎ、外出に必要な動作を練習してほしい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
70代男性。脳梗塞後に退院し、杖歩行が可能。通所リハビリで歩行訓練を希望しているが、本当の目標は近所の囲碁会へ戻ることである。
本人には「安全に歩いて、また囲碁会へ参加したい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
PT等が歩行、バランス、段差、持久力を評価し、囲碁会までの移動を想定した練習を行う。医療上の注意点を確認する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
囲碁会への再参加に向け、本人が行える杖歩行を生かしながら、通所リハビリで移動経路の段差、連続歩行、帰路の疲労を評価します。家族は評価で見守りが必要とされた区間を支援し、本人が安全に行える動作は任せます。試しに外出した際の休憩回数やふらつき、翌日の疲労を本人・家族・専門職で共有し、同行範囲と活動量を調整します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
囲碁会への再参加を目標に、通所リハで屋外歩行と段差動作を確認し、家族と安全な外出方法を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 安全に歩き、地域の囲碁会へ再参加したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
安全に歩き、地域の囲碁会へ再参加したい。
長期目標
杖と休憩を活用し、希望する地域活動へ継続して参加できる。
短期目標
通所リハビリで屋外歩行と段差を練習し、自分の疲労の目安を伝えられる。
サービス内容
PT等が歩行、バランス、段差、持久力を評価し、囲碁会までの移動を想定した練習を行う。医療上の注意点を確認する。
課題② 自宅で教わった動作と運動を無理なく続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自宅で教わった動作と運動を無理なく続けたい。
長期目標
通所で習得した方法を日常生活に取り入れ、生活機能を維持できる。
短期目標
本人が選んだ自主練習を決めた回数で行い、痛みや疲労時に中止できる。
サービス内容
実施方法と中止基準を分かりやすく共有し、自宅での実施状況を次回利用時に確認する。回数を一律に増やさない。
課題③ 家族と安全な外出方法を共有したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族と安全な外出方法を共有したい。
長期目標
本人の自立と家族の安心が両立し、過介助なく外出できる。
短期目標
家族が見守り位置、休憩、緊急時の対応を確認できる。
サービス内容
本人・家族へ補助具、声かけ、介助方法を共有し、ケアマネジャーと外出支援の役割を調整する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 安全に歩き、地域の囲碁会へ再参加したい。 | 杖と休憩を活用し、希望する地域活動へ継続して参加できる。 | 通所リハビリで屋外歩行と段差を練習し、自分の疲労の目安を伝えられる。 | PT等が歩行、バランス、段差、持久力を評価し、囲碁会までの移動を想定した練習を行う。医療上の注意点を確認する。 |
| 自宅で教わった動作と運動を無理なく続けたい。 | 通所で習得した方法を日常生活に取り入れ、生活機能を維持できる。 | 本人が選んだ自主練習を決めた回数で行い、痛みや疲労時に中止できる。 | 実施方法と中止基準を分かりやすく共有し、自宅での実施状況を次回利用時に確認する。回数を一律に増やさない。 |
| 家族と安全な外出方法を共有したい。 | 本人の自立と家族の安心が両立し、過介助なく外出できる。 | 家族が見守り位置、休憩、緊急時の対応を確認できる。 | 本人・家族へ補助具、声かけ、介助方法を共有し、ケアマネジャーと外出支援の役割を調整する。 |
通所リハビリテーションのケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
杖で歩けることと、囲碁会まで往復できることを分けて評価します。平地で安定している区間は本人に任せ、段差や混雑する場所で必要な見守り・介助を具体化します。
外出後の状態をモニタリングする
歩行・段差、疲労、転倒、自主練習、生活場面での実行、地域活動への参加、本人の達成感を確認します。
文例を使うときのポイント
- 訓練内容を目標にせず、本人が取り戻したい生活・役割・社会参加を長期目標へ記載します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
囲碁会への往復で必要な見守りと休憩を整理し、外出後の疲労まで確認して同行範囲を調整します。
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