高齢になると、複数の薬を服用していたり、朝・昼・夕・就寝前など服薬時間が分かれていたりすることで、薬の自己管理が難しくなることがあります。飲み忘れだけでなく、飲んだことを忘れて再度服用する重複服薬や、自己判断による中断などが生じると、病状の悪化や副作用につながる可能性があります。
ショートステイでは、本人の服薬状況や理解力、自己管理能力を確認しながら、安全に服薬を継続するための支援を行うことができます。ここでは、服薬管理に不安があり、家族による確認も必要となっている方を想定し、ショートステイを活用した居宅サービス計画書第1表・第2表の文例を紹介します。
この文例が参考になるケース
- 複数の薬を服用している
- 服薬時間が複数に分かれている
- 薬の飲み忘れがみられる
- 飲んだことを忘れて再度飲もうとすることがある
- 本人だけで薬を管理することが難しい
- 家族が毎回服薬確認をしている
- 家族不在時の服薬管理に不安がある
- 薬の変更後に体調確認が必要
- ショートステイ利用時にも確実に服薬を継続したい
※文例はそのまま使用するのではなく、本人の認知機能、服薬内容、服薬回数、自己管理能力、疾患、家族の支援状況、医療機関や薬局との連携状況、本人・家族の意向などに合わせて調整してください。
想定する利用者像
高血圧や糖尿病等で複数の内服薬があり、朝・昼・夕に服薬している。以前は自分で薬を管理していたが、最近は飲み忘れが増えており、服用したことを忘れて再度薬を取り出そうとすることもある。現在は家族が薬を準備し、服薬時に声をかけて確認している。
本人はできることは自分で行いたいと考えており、薬についても「自分で分かっている」と話すことがある。一方、家族は服薬の間違いによる体調悪化を心配している。ショートステイ利用時にも正しい服薬を継続するとともに、本人がどの程度まで自己管理できるのかを確認したいと考えている。
利用者及び家族の生活に対する意向
本人の意向
おすすめ文例
薬はできるだけ自分で管理しながら、これからも元気に生活したい。間違えそうなところは確認してもらい、安全に薬を飲み続けたい。
別の表現
自分でできることは続けたいが、薬を忘れることもあるので、必要なときには声をかけてもらいながらきちんと服用したい。
家族の意向
おすすめ文例
飲み忘れや重複服薬が心配なので、安全に薬を管理してほしい。本人ができる部分は続けてもらいながら、必要な確認や声かけをお願いしたい。
別の表現
家では毎回薬を確認しているため、ショートステイでも間違いなく服用できるようにしてほしい。薬を飲んだ後の体調変化についても確認してもらえると安心である。
居宅サービス計画書 第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人には可能な限り自分で薬を管理しながら健康状態を維持したいという希望がある。一方、最近は服薬忘れや服用したことを忘れる場面がみられ、複数の薬を決められた時間に正しく服用することが難しくなっている。服薬内容によっては飲み忘れや重複服薬が病状悪化や副作用につながる可能性があるため、本人の自己管理能力を確認しながら、安全に服薬できる方法を整える必要がある。ショートステイ利用時には最新の処方内容、服薬時間、服薬方法、注意すべき副作用等を共有し、確実な服薬支援を行うとともに、服薬後の体調変化を確認する必要がある。本人のできることを尊重しながら、家族、医療機関、薬局、介護サービス間で情報共有し、在宅生活でも安全に服薬を継続できる支援体制を整えることが課題である。
別の表現
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人はこれまで自ら服薬管理を行ってきたが、最近は認知機能の変化により飲み忘れや服薬状況の確認が必要となっている。家族が薬を準備し服用時に確認することで服薬できているものの、家族不在時やショートステイ利用時にも同様の管理が必要である。本人の自立性を損なわないよう、本人が理解・実行できる部分については継続しつつ、薬の取り違えや重複服薬を防止する支援を行う必要がある。また、処方変更時や体調変化時には医療機関や薬局と情報共有し、本人が安全に薬物療法を継続できる環境を整える必要がある。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が必要な薬を安全かつ継続的に服用し、病状を安定させながら在宅生活を続けられるよう支援する。本人の服薬に対する理解、薬の名称や目的の認識、服薬時間の把握、薬包の取り扱い等を確認し、本人が自ら行える部分と支援が必要な部分を整理する。ショートステイ利用時には最新の処方内容、薬剤情報、服薬時間、頓服薬の使用条件、服薬時の注意事項等を事業所と共有し、処方内容と持参薬を確認したうえで安全に服薬できるよう管理する。本人が服薬可能な場合には声かけや確認を中心とし、必要以上に本人の役割を奪わないよう配慮する。一方、飲み忘れや重複服薬の危険が高い場合には職員が確実に管理し、服薬後の体調や眠気、ふらつき、食欲、排泄等の変化を観察する。処方内容に変更があった場合には家族、医療機関、薬局、ケアマネジャー、各サービス事業所間で速やかに情報共有する。在宅では一包化、服薬カレンダー等も含めて本人に合った方法を検討し、家族だけに服薬確認の負担が集中しない支援体制を整える。
別の表現
服薬を単なる「薬を飲ませる支援」とせず、本人が薬の必要性を理解し、自分の健康管理に参加できるよう支援する。本人の認知機能や手指機能に合わせて、薬の管理方法や声かけ方法を調整する。ショートステイでは、持参薬と薬剤情報を確認し、決められた時間に正しく服用できるよう支援するとともに、飲み込みにくさや服薬拒否等がないか確認する。服薬後にふらつき、眠気、食欲低下等がみられた場合には記録し、家族や医療職へ情報共有する。本人が自宅に戻った後も同じ方法で安全に服薬できるよう、ショートステイで有効であった管理方法を家族と共有する。薬の変更や追加があった際には古い薬との混在を避け、関係者間で最新情報を統一しながら、服薬ミスを防止する。
居宅サービス計画書 第2表の文例
ニーズ1
ニーズ
薬を忘れたり間違えたりせず、きちんと飲んで体調を安定させたい。
長期目標
必要な薬を安全に継続して服用し、健康状態を安定して維持できる。
短期目標
決められた時間に必要な確認や声かけを受け、飲み忘れや重複なく服薬できる。
サービス内容
最新の処方内容を確認し、服薬時間に合わせて必要な声かけや管理を行う。服薬後の体調についても確認する。
ニーズ2
ニーズ
自分でできる薬の管理は、これからも自分で続けたい。
長期目標
本人の能力に応じて服薬管理に参加し、自分でできることを継続できる。
短期目標
声かけや確認を受けながら、自分で薬を準備または服用できる部分を継続できる。
サービス内容
本人の理解力や管理能力を確認し、自ら行える部分は見守りを基本とする。安全面に問題がある部分のみ支援する。
ニーズ3
ニーズ
薬が変わったときにも、安心して服用を続けたい。
長期目標
処方変更があっても最新の服薬内容が関係者間で共有され、安全に服用できる。
短期目標
薬の変更内容や服薬方法を家族と支援者が確認し、古い薬と混在することなく管理できる。
サービス内容
処方変更時には薬剤情報を確認し、家族、医療機関、薬局、ケアマネジャー等と情報共有する。持参薬との相違がないか確認する。
ニーズ4
ニーズ
家族に薬の管理を任せきりにせず、安心して生活したい。
長期目標
家族だけに負担を集中させず、サービスを活用しながら安全な服薬管理を継続できる。
短期目標
ショートステイ利用中は職員による服薬確認を受け、家族が服薬管理から離れる時間を持つことができる。
サービス内容
ショートステイ利用中の服薬管理を行い、服薬状況や体調変化を家族へ共有する。在宅で負担の少ない管理方法についても検討する。
第2表の完成イメージ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 薬を忘れたり間違えたりせず、きちんと飲んで体調を安定させたい。 | 必要な薬を安全に継続して服用し、健康状態を安定して維持できる。 | 決められた時間に必要な確認や声かけを受け、飲み忘れや重複なく服薬できる。 | 最新の処方内容を確認し、服薬時間に合わせて必要な声かけや管理を行う。 |
| 自分でできる薬の管理は、これからも自分で続けたい。 | 本人の能力に応じて服薬管理に参加し、自分でできることを継続できる。 | 声かけや確認を受けながら、自分で行える服薬動作を継続できる。 | 本人の理解力や管理能力を確認し、自ら行える部分は見守り、安全面に問題がある部分のみ支援する。 |
| 薬が変わったときにも、安心して服用を続けたい。 | 処方変更があっても最新の服薬内容が関係者間で共有され、安全に服用できる。 | 変更内容を家族と支援者が確認し、古い薬と混在することなく管理できる。 | 薬剤情報を確認し、家族、医療機関、薬局、ケアマネジャー等と情報共有する。 |
| 家族に薬の管理を任せきりにせず、安心して生活したい。 | 家族だけに負担を集中させず、サービスを活用しながら安全な服薬管理を継続できる。 | ショートステイ利用中は職員による服薬確認を受け、家族が服薬管理から離れる時間を持つことができる。 | 利用中の服薬管理を行い、服薬状況や体調変化を家族へ共有する。 |
ケアプラン作成時のポイント
服薬管理のケアプランでは、「飲み忘れがある」という情報だけでなく、本人がどこまで薬を理解し、どの段階で支援が必要なのかを確認することが重要です。薬を取り出すことはできるが時間を忘れる方、薬そのものを取り違える方など、必要な支援は異なります。
また、本人がこれまで自己管理してきた場合には、すべてを職員や家族が管理することで本人の役割を失わせないよう配慮します。安全性を確保しながら、本人が参加できる部分を残すことも自立支援につながります。
文例を使うときのポイント
薬の名称や量は処方変更によって変わるため、ケアプランに細かな薬剤名を固定的に記載するよりも、「最新の処方内容を確認する」「変更時には関係者で共有する」といった支援内容を盛り込むと実務上使いやすくなります。
ショートステイ利用時には、持参した薬だけでなく薬剤情報も確認し、処方内容との相違がないことを確認することが重要です。服薬後の眠気やふらつきなど、生活場面で把握できる変化も在宅支援へ共有します。
まとめ
服薬管理が難しくなった場合でも、本人ができる部分を残しながら必要な確認や支援を加えることで、安全に服薬を継続できる場合があります。
ショートステイでの服薬状況や体調変化を家族、医療機関、薬局、関係サービスで共有し、本人に合った管理方法を在宅生活にもつなげることで、病状の安定と本人らしい生活を支えるケアプランにつなげます。
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