訪問看護によるリハビリは訓練自体を目的にせず、起きる、着替える、トイレへ行くなど本人の生活目標へつなげます。看護とリハビリの視点を一体で評価します。
本記事では、退院後の起居・更衣・食卓への移動を保つ訪問看護のケアプランを、第1表・第2表の文例で示します。体調管理と生活動作を結びつけるケースです。
この記事が参考になるケース
- 80代女性。入院後に体力が低下し長女と同居。日中は椅子で過ごす時間が長いが、朝の着替えと食卓までの移動は自分で続けたい。
- 本人は「自分で起きて着替え、家族と食卓を囲みたい。」と希望している。
- 家族は「転倒に注意しながら、本人ができる動作を増やしたい。」と考えている。
医療的支援は主治医の指示に基づき、状態に応じて訪問看護事業所・関係職種と確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
自分で起きて着替え、家族と食卓を囲みたい。
家族の意向
おすすめ文例
転倒に注意しながら、本人ができる動作を増やしたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代女性。入院後に体力が低下し長女と同居。日中は椅子で過ごす時間が長いが、朝の着替えと食卓までの移動は自分で続けたい。
本人には「自分で起きて着替え、家族と食卓を囲みたい。」という希望があり、起き上がりや上衣の着脱で本人が担える工程を確認し、疲労で食卓まで移動できなくならないよう朝の活動を配分する必要がある。
訪問看護師・リハビリ職が体調、関節、筋力、起き上がり、更衣を評価し、本人ができる工程を生かした方法を練習する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が朝の起床・更衣・食卓への移動を自分の力で続けられるよう、訪問看護が体調と動作を評価し、看護職・リハビリ職・家族で安全な介助量と日常生活に取り入れられる運動方法を共有します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
起床・更衣・食卓への移動を、本人ができる工程を生かして続けます。体調に応じた介助量を家族と共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 自分で起きて着替えたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自分で起きて着替えたい。
長期目標
起居・更衣の能力を維持し、朝の生活を自分で始められる。
短期目標
手すりと決めた手順を使い、見守りで起き上がりと上衣の着脱ができる。
サービス内容
訪問看護師・リハビリ職が体調、関節、筋力、起き上がり、更衣を評価し、本人ができる工程を生かした方法を練習する。
課題② 家族と食卓を囲みたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族と食卓を囲みたい。
長期目標
安全に居室から食卓へ移動し、家族との時間を続けられる。
短期目標
体調を確認して歩行器で食卓まで移動できる。
サービス内容
歩行、立ち上がり、疲労、転倒リスク、動線を確認し、福祉用具と見守り方法を家族・ケアマネジャーと調整する。
課題③ 無理なく体を動かす習慣を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
無理なく体を動かす習慣を続けたい。
長期目標
過度な安静による体力低下を防ぎ、生活範囲を維持できる。
短期目標
日課の中で座位運動や短い移動を選んで行える。
サービス内容
主治医の指示と体調に沿い、本人が生活の中で実施できる運動、休息、活動量を提案し、実施後の反応を確認する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自分で起きて着替えたい。 | 起居・更衣の能力を維持し、朝の生活を自分で始められる。 | 手すりと決めた手順を使い、見守りで起き上がりと上衣の着脱ができる。 | 訪問看護師・リハビリ職が体調、関節、筋力、起き上がり、更衣を評価し、本人ができる工程を生かした方法を練習する。 |
| 家族と食卓を囲みたい。 | 安全に居室から食卓へ移動し、家族との時間を続けられる。 | 体調を確認して歩行器で食卓まで移動できる。 | 歩行、立ち上がり、疲労、転倒リスク、動線を確認し、福祉用具と見守り方法を家族・ケアマネジャーと調整する。 |
| 無理なく体を動かす習慣を続けたい。 | 過度な安静による体力低下を防ぎ、生活範囲を維持できる。 | 日課の中で座位運動や短い移動を選んで行える。 | 主治医の指示と体調に沿い、本人が生活の中で実施できる運動、休息、活動量を提案し、実施後の反応を確認する。 |
訪問看護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
看護の実施自体を目標にせず、本人が自宅で続けたい暮らしや役割を確認します。
医療と生活をつなぐ
上衣に袖を通す、手すりを握って体を起こすなど、実際にできた工程は本人に任せます。家族は衣類や歩行器の準備を担い、立ち上がりや移動で支えが必要な場面を訪問時に確認します。訪問のない日も同じ方法を使い、体調の悪い日は活動を減らす目安を看護職と共有します。
変化と連絡方法を共有する
起床から食卓に着くまでの時間、更衣で手を貸した工程、移動時のふらつき、終了後の疲労を確認します。訪問日にできただけでなく、普段の朝も継続できたかを家族に尋ね、介助量や休息が増えた場合は体調と活動配分を見直します。
文例を使うときのポイント
- 職種名や訓練内容だけでなく、どの生活動作を維持・改善したいかと本人が担う工程を具体的に記載します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 病状・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
朝の動作は、できた工程と介助量、疲れ方を前回と比較します。過介助を避け、体調に合う運動と休息へ調整します。
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