訪問リハビリは、訓練そのものではなく、自宅の玄関・トイレ・浴室・台所などで本人が望む生活動作を実現するために位置づけます。実際の環境と介助方法を評価し、日常生活へ定着させます。
本記事では、自宅で安全に動き、また近所へ出かけたい。ための訪問リハビリテーションのケアプラン文例を紹介します。
この記事が参考になるケース
- 70代女性。退院後、屋内は歩行器で移動できるが、玄関段差と浴室動作に不安がある。家族は介助方法が分からず外出と入浴を控えている。
- 本人は「自宅で安全に動き、また近所へ出かけたい。」と希望している。
- 家族は「本人の力を生かす介助方法を覚え、安心して見守りたい。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
自宅で安全に動き、また近所へ出かけたい。
家族の意向
おすすめ文例
本人の力を生かす介助方法を覚え、安心して見守りたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
70代女性。退院後、屋内は歩行器で移動できるが、玄関段差と浴室動作に不安がある。家族は介助方法が分からず外出と入浴を控えている。
本人には「自宅で安全に動き、また近所へ出かけたい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
訪問リハビリ職が自宅の動線、歩行、立ち上がり、方向転換を評価し、本人に合う方法を練習する。介護職・家族へ共有する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が再開したい入浴と外出を目標に、訪問リハビリが自宅環境で移動・段差・移乗を評価し、福祉用具と家族の介助方法を調整して、練習した動作を毎日の生活で続けられるよう支援します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
本人の「自宅で安全に動き、また近所へ出かけたい。」という希望を尊重し、歩行器の位置と休憩場所を確認し、居室からトイレまで移動できることを目標に、訪問リハビリテーションと家族・関係職種で支援方法を共有します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 自宅内を安全に移動し、自分の生活動作を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自宅内を安全に移動し、自分の生活動作を続けたい。
長期目標
住環境に合う動作と補助具を使い、必要な場所へ安全に移動できる。
短期目標
歩行器の位置と休憩場所を確認し、居室からトイレまで移動できる。
サービス内容
訪問リハビリ職が自宅の動線、歩行、立ち上がり、方向転換を評価し、本人に合う方法を練習する。介護職・家族へ共有する。
課題② 玄関や浴室の動作を整え、外出と清潔保持を再開したい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
玄関や浴室の動作を整え、外出と清潔保持を再開したい。
長期目標
本人が希望する外出と入浴を安全な方法で継続できる。
短期目標
手すりや椅子を使い、見守りのもとで決めた動作を行える。
サービス内容
実際の玄関・浴室で段差、またぎ、支持物を確認し、福祉用具専門相談員等と環境を調整する。医療上の制限を確認する。
課題③ 家族が本人の力を生かした介助を行いたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族が本人の力を生かした介助を行いたい。
長期目標
過介助と家族の身体負担を防ぎ、無理なく在宅生活を支えられる。
短期目標
家族が安全な見守り位置と介助のタイミングを実践できる。
サービス内容
本人の合図を確認し、家族へ動作を奪わない介助方法を実技で共有する。家族の腰痛や不安に応じて方法を見直す。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自宅内を安全に移動し、自分の生活動作を続けたい。 | 住環境に合う動作と補助具を使い、必要な場所へ安全に移動できる。 | 歩行器の位置と休憩場所を確認し、居室からトイレまで移動できる。 | 訪問リハビリ職が自宅の動線、歩行、立ち上がり、方向転換を評価し、本人に合う方法を練習する。介護職・家族へ共有する。 |
| 玄関や浴室の動作を整え、外出と清潔保持を再開したい。 | 本人が希望する外出と入浴を安全な方法で継続できる。 | 手すりや椅子を使い、見守りのもとで決めた動作を行える。 | 実際の玄関・浴室で段差、またぎ、支持物を確認し、福祉用具専門相談員等と環境を調整する。医療上の制限を確認する。 |
| 家族が本人の力を生かした介助を行いたい。 | 過介助と家族の身体負担を防ぎ、無理なく在宅生活を支えられる。 | 家族が安全な見守り位置と介助のタイミングを実践できる。 | 本人の合図を確認し、家族へ動作を奪わない介助方法を実技で共有する。家族の腰痛や不安に応じて方法を見直す。 |
訪問リハビリテーションのケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人の能力と工夫を具体的に評価し、サービスによる代行や過介助を避けます。
関係者の役割を共有する
生活場面で実行できた動作、転倒・痛み、福祉用具、家族の介助、本人が再開できた活動を確認します。
文例を使うときのポイント
- 訓練回数や筋力値だけを目標にせず、本人が自宅で実現したい具体的な生活動作へ結びつけます。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
本人が再開したい入浴と外出を目標に、訪問リハビリが自宅環境で移動・段差・移乗を評価し、福祉用具と家族の介助方法を調整して、練習した動作を毎日の生活で続けられるよう支援します。
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