退院直後の訪問リハビリでは、病院でできた動作を自宅の段差や家具配置に合わせて調整します。本人が毎日使う動線を優先して練習します。
本記事では、退院直後に歩行器で寝室からトイレへ移動する方の訪問リハビリのケアプランを紹介します。狭い廊下での方向転換、環境調整、家族の見守りを第1表・第2表につなげます。
この記事が参考になるケース
- 80代女性。入院後に体力が低下し長女と同居。歩行器で病棟内を歩けたが、自宅では廊下が狭くトイレまでの方向転換に不安がある。
- 本人は「自分でトイレまで歩き、家での生活を取り戻したい。」と希望している。
- 家族は「転倒を防ぎながら、必要以上に手を出さず見守りたい。」と考えている。
訪問リハビリテーションは主治医の指示に基づき、本人の状態と生活目標に合わせて事業所・関係職種と内容を確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
自分でトイレまで歩き、家での生活を取り戻したい。
家族の意向
おすすめ文例
転倒を防ぎながら、必要以上に手を出さず見守りたい。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
80代女性。入院後に体力が低下し長女と同居。歩行器で病棟内を歩けたが、自宅では廊下が狭くトイレまでの方向転換に不安がある。
本人には「自分でトイレまで歩き、家での生活を取り戻したい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
訪問リハビリ職が主治医の指示に基づき歩行、立位、方向転換、疲労を評価し、実際の動線で歩行器操作を練習する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が歩行器を使って寝室からトイレまで安全に移動できるよう、訪問リハビリテーションが自宅の動線・方向転換・疲労を評価し、家族や福祉用具事業所と見守り方法と環境を整えます。
別の表現｜短めにまとめたい場合
歩行器で寝室からトイレまで移動できるよう、自宅の動線と見守り方法を整えます。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 自分でトイレまで安全に歩きたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
自分でトイレまで安全に歩きたい。
長期目標
歩行器を使ってトイレへ移動し、必要な支援を受けながら日中の排泄を続けられる。
短期目標
寝室からトイレまで、必要時に休息しながら家族の見守りで移動できる。
サービス内容
訪問リハビリ職が主治医の指示に基づき歩行、立位、方向転換、疲労を評価し、実際の動線で歩行器操作を練習する。
課題② 転倒しにくい家の環境にしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
転倒しにくい家の環境にしたい。
長期目標
自宅内の危険を減らし、安心して生活できる。
短期目標
敷物や家具、照明などの危険箇所を本人・家族が確認できる。
サービス内容
生活動線を確認し、手すり、歩行器、家具配置を福祉用具事業所・ケアマネジャーと調整する。
課題③ 家族に見守ってもらいながら自分で動きたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族に見守ってもらいながら自分で動きたい。
長期目標
本人の能力を生かし、家族も無理なく支援できる。
短期目標
家族が適切な立ち位置と声かけを実践できる。
サービス内容
本人の動作能力に合わせて見守り・介助量を確認し、家族へ安全な支援方法を具体的に助言する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自分でトイレまで安全に歩きたい。 | 歩行器を使ってトイレへ移動し、必要な支援を受けながら日中の排泄を続けられる。 | 寝室からトイレまで、必要時に休息しながら家族の見守りで移動できる。 | 訪問リハビリ職が主治医の指示に基づき歩行、立位、方向転換、疲労を評価し、実際の動線で歩行器操作を練習する。 |
| 転倒しにくい家の環境にしたい。 | 自宅内の危険を減らし、安心して生活できる。 | 敷物や家具、照明などの危険箇所を本人・家族が確認できる。 | 生活動線を確認し、手すり、歩行器、家具配置を福祉用具事業所・ケアマネジャーと調整する。 |
| 家族に見守ってもらいながら自分で動きたい。 | 本人の能力を生かし、家族も無理なく支援できる。 | 家族が適切な立ち位置と声かけを実践できる。 | 本人の動作能力に合わせて見守り・介助量を確認し、家族へ安全な支援方法を具体的に助言する。 |
訪問リハビリテーションのケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
訓練の実施自体を目標にせず、本人が自宅で続けたい動作や役割を確認します。
訓練と生活をつなぐ
直線歩行でできる操作は本人に任せ、廊下の曲がり角と便器への接近で、見守りだけか身体を支える介助かを評価します。家族の立ち位置と手を添える条件を実際の場所で確認します。歩けることと排泄全体の自立は分け、衣類操作や便座への移乗も確認します。
変化と連絡方法を共有する
寝室から便座までの同じ経路で、方向転換時のふらつき、歩行器の接触、休息回数、家族が支えた場面を比較します。トイレに急ぐ時や訪問のない日にも安全な手順が続いたかを確認し、接触や介助が増えれば用具・家具配置・支援範囲を見直します。
文例を使うときのポイント
- 退院時の能力だけで判断せず、自宅の床面、幅、段差、家具配置、生活時間帯で実際の動作を評価します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 病状・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
退院直後は、実際のトイレ動線で方向転換と疲労を確認します。転倒や介助量の変化を見ながら、歩行器と見守り方法を調整します。
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