看護小規模多機能型居宅介護は、通い・訪問・泊まりに訪問看護を組み合わせ、医療ニーズのある方の退院後生活を支えます。治療や処置だけでなく、本人が自宅で続けたい生活を中心に支援を組み立てます。
本記事では、退院後も状態観察が必要な本人と、急変や夜間対応に不安がある妻を想定した看護小規模多機能型居宅介護の文例を紹介します。自宅で過ごす希望を支える第1表・第2表の目標と連携方法を示します。
この記事が参考になるケース
- 70代男性。退院後も医療的な観察が必要で、妻と二人暮らし。体調が安定する日は自宅で過ごしたいが、妻は急変と夜間対応を不安に感じている。
- 本人は「必要な看護を受けながら、できるだけ自宅で家族と過ごしたい。」と希望している。
- 家族は「体調変化を看護師へ相談でき、必要時に泊まりも利用できると安心できる。」と考えている。
サービスの利用可否・提供範囲・医療的支援は、保険者、事業所、主治医等へ確認します。
本人・家族の意向の文例
本人の意向
おすすめ文例
必要な看護を受けながら、できるだけ自宅で家族と過ごしたい。
家族の意向
おすすめ文例
体調変化を看護師へ相談でき、必要時に泊まりも利用できると安心できる。
第1表の文例
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
おすすめ文例
70代男性。退院後も医療的な観察が必要で、妻と二人暮らし。体調が安定する日は自宅で過ごしたいが、妻は急変と夜間対応を不安に感じている。
本人には「必要な看護を受けながら、できるだけ自宅で家族と過ごしたい。」という希望があり、現在行えていることと生活上の役割を生かす必要がある。
看護職が主治医の指示に基づき状態を観察し、必要な看護を提供する。治療・処置内容と生活への影響を介護職・家族へ共有する。
総合的な援助の方針
おすすめ文例
本人が家族と自宅で過ごす希望を中心に、看護小規模多機能の訪問看護・通い・訪問介護・泊まりを体調と家族状況に合わせて組み合わせ、主治医と情報を共有して退院後の療養生活を支援します。
別の表現｜短めにまとめたい場合
自宅で過ごす希望を支え、主治医・看護職と連携して体調と家族負担に合う通い・訪問・泊まりを調整します。
第2表の文例
サービスを利用すること自体ではなく、本人が望む生活を続けられることを目標にします。
課題① 必要な看護を受けながら、家族と自宅で過ごしたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
必要な看護を受けながら、家族と自宅で過ごしたい。
長期目標
医療的な支援と日常生活支援を受け、本人が望む在宅療養を継続できる。
短期目標
症状と困り事を看護職へ伝え、主治医の指示に沿う支援を受けられる。
サービス内容
看護職が主治医の指示に基づき状態を観察し、必要な看護を提供する。治療・処置内容と生活への影響を介護職・家族へ共有する。
課題② 体調に合わせて通い・訪問・泊まりを選びたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
体調に合わせて通い・訪問・泊まりを選びたい。
長期目標
状態が変化しても同じ事業所の支援を受け、安心して療養できる。
短期目標
体調と家族状況を相談し、その日に必要な支援方法を確認できる。
サービス内容
安定時の通い、自宅での訪問、家族不在・夜間不安時の泊まりを柔軟に調整する。本人へ変更理由を説明し意思を確認する。
課題③ 家族が医療的判断を一人で抱えず、無理なく介護を続けたい。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
家族が医療的判断を一人で抱えず、無理なく介護を続けたい。
長期目標
家族が相談先と休息を確保し、本人との生活を継続できる。
短期目標
連絡が必要な変化と緊急時の手順を家族が確認できる。
サービス内容
本人・家族・主治医・事業所で観察点と連絡順序を共有する。家族の睡眠・体調を確認し、泊まり等で休息を確保する。
第2表の完成イメージ
上の文例をつなげると、実際の第2表では次のような形になります。
※表は全体のつながりを確認するためのものです。文章をコピーするときは、上の各文例にあるコピーボタンを利用してください。
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 必要な看護を受けながら、家族と自宅で過ごしたい。 | 医療的な支援と日常生活支援を受け、本人が望む在宅療養を継続できる。 | 症状と困り事を看護職へ伝え、主治医の指示に沿う支援を受けられる。 | 看護職が主治医の指示に基づき状態を観察し、必要な看護を提供する。治療・処置内容と生活への影響を介護職・家族へ共有する。 |
| 体調に合わせて通い・訪問・泊まりを選びたい。 | 状態が変化しても同じ事業所の支援を受け、安心して療養できる。 | 体調と家族状況を相談し、その日に必要な支援方法を確認できる。 | 安定時の通い、自宅での訪問、家族不在・夜間不安時の泊まりを柔軟に調整する。本人へ変更理由を説明し意思を確認する。 |
| 家族が医療的判断を一人で抱えず、無理なく介護を続けたい。 | 家族が相談先と休息を確保し、本人との生活を継続できる。 | 連絡が必要な変化と緊急時の手順を家族が確認できる。 | 本人・家族・主治医・事業所で観察点と連絡順序を共有する。家族の睡眠・体調を確認し、泊まり等で休息を確保する。 |
看護小規模多機能型居宅介護のケアプラン作成ポイント
本人の生活目標から位置づける
サービス利用自体を目標にせず、本人が続けたい暮らし、役割、参加を確認します。
本人ができることを生かす
本人が自分で伝えられる困り事と、妻が不安に感じる場面を分けて確認します。介護職が生活場面の変化を看護職へ伝える方法と、家族が夜間に相談する窓口を明確にし、妻だけが対応を抱え込まない支援を計画します。
自宅で過ごす希望と家族負担を評価する
症状、看護内容、通い・訪問・泊まりの組み合わせ、受診・入院、本人の希望、家族負担、主治医との連携を確認します。
文例を使うときのポイント
- 利用要件と提供体制を事業所・保険者へ確認し、医療的支援と本人の生活目標がどう結びつくかを記載します。
- 本人と家族の意向を分けて確認します。
- 体調・生活・サービス提供状況の変化に応じて見直します。
まとめ
退院後の体調と妻の負担を共有し、療養上の留意点と連絡先を確認したうえで、通い・訪問・泊まりを使い分けます。
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