脳梗塞・脳出血後遺症のケアプラン文例まとめ｜症状・生活課題別30事例

脳梗塞・脳出血後遺症のケアプランでは、診断名だけで支援内容を決めず、片麻痺、高次脳機能障害、失語症、嚥下障害、疲れやすさなどが実際の暮らしにどう影響しているかを確認することが大切です。

このページでは、第1表・第2表の記入例を、移動・身辺動作、高次脳機能・コミュニケーション、家事・社会参加、健康管理・家族支援の4分野に分けて紹介します。本人が保っている力、工夫している方法、続けたい役割を起点に、該当する事例を選んでください。

作成時の注意：麻痺や嚥下、再発予防、装具、移動方法などは一人ひとり状態が異なります。主治医、看護職、リハビリ専門職等の評価・指示を確認し、本人・家族の意向と実際の生活環境に合わせて調整してください。

高次脳機能障害がある場合のケアプラン
生活課題から文例を選ぶ
移動・移乗・更衣・排泄・入浴
高次脳機能・コミュニケーション・食事
家事・外出・社会参加
健康管理・独居・家族支援
脳梗塞・脳出血後遺症のケアプランを作る視点
まとめ

高次脳機能障害がある場合のケアプラン

脳梗塞・脳出血後に高次脳機能障害がある場合は、注意障害、失語、遂行機能障害、記憶障害が日常生活のどの場面に影響しているかを具体的に確認します。できないことだけでなく、本人が理解しやすい伝え方、手順表や目印を使えば行えること、慣れた環境で保たれている役割も計画へ反映します。支援者の説明方法や声かけをそろえ、疲労や刺激の多さにも配慮します。また、予定管理や外出準備を家族だけが担っていないかを確認し、家族負担を調整します。本人の意思を確認できる方法と生活環境を多職種で共有し、残っている力を生活の中で発揮できる支援につなげることが大切です。

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生活課題から文例を選ぶ

主な困りごと・希望	確認したい視点	該当する事例
歩く、移る、着替える、排泄・入浴	麻痺側の状態、支持物、動作手順、介助量、疲労	移動・身辺動作
言葉が出にくい、手順が分からない、左側に気づきにくい	理解しやすい伝え方、環境調整、本人の意思確認	高次脳機能・コミュニケーション・食事
家事や外出、仕事、趣味を再開したい	以前の役割、片手動作、休憩方法、地域資源	家事・外出・社会参加
再発が不安、一人暮らし、家族の負担が大きい	体調確認、服薬、緊急連絡、支援分担	健康管理・独居・家族支援

移動・移乗・更衣・排泄・入浴

片麻痺や装具、車椅子を踏まえ、本人が安全に続けたい基本動作を中心にした事例です。

高次脳機能・コミュニケーション・食事

失語症、注意障害、半側空間無視、嚥下障害など、症状に応じた意思確認と環境調整を扱います。

家事・外出・社会参加

調理や洗濯、掃除、公共交通、復職、園芸など、家庭や地域での役割を続けるための事例です。

健康管理・独居・家族支援

再発への不安、服薬、一人暮らし、退院直後の家族負担を整理し、在宅生活の継続につなげる事例です。

脳梗塞・脳出血後遺症のケアプランを作る視点

本人ができている方法を具体的に確認する

同じ片麻痺でも、手すりの使い方、立ち上がる方向、装具の有無、疲れやすい時間帯は異なります。「できない動作」だけでなく、本人がすでに行っている工夫や、見守りがあればできる範囲を具体的に確認します。

意思を確認できる方法を支援者間で共有する

失語症や構音障害があっても、本人の判断力や希望まで失われたとは限りません。短い言葉、選択肢、写真、文字、表情など、本人が答えやすい方法を見つけ、家族・サービス事業所・医療職で共有します。

生活上の目標と医療・リハビリの留意点をつなぐ

歩行練習や服薬確認を目的化せず、「近所の店へ行きたい」「朝食を作りたい」「家族と電話で話したい」といった生活上の目標へつなげます。そのうえで、再発予防、嚥下、麻痺側の痛み、転倒などの留意点を医療・リハビリ専門職と確認します。

家族の介助量と休息も計画に含める

退院直後は、家族が安全を優先して先回りし、本人の力を使う機会が減ることがあります。本人が行う部分、家族が支える部分、サービスが担う部分を整理し、家族の負担や不安を定期的に確認します。

まとめ

脳梗塞・脳出血後遺症のケアプランは、症状名だけでなく、その人の生活歴、現在使えている力、本人が再び担いたい役割から組み立てます。30事例の中から近い生活課題を選び、本人・家族・医療職・介護サービスで確認した内容に合わせて、第1表と第2表を調整してください。